Covid-19 görülen ülke ve bölgelerdeki yeni vakalara ilişkin güncel verilerin derlendiği “Worldometer” internet sitesine göre, dünya genelinde virüs nedeniyle 366 bin 415 kişi yaşamını yitirdi, virüs bulaşan 2 milyon 655 955 kişi iyileşti. Dünya genelinde Covid-19 bulaşan kişi sayısı, 5 milyon 909 bin 677’ye ulaştı. Hematolojik kanserli hastalarda da yavaş yavaş bu konudaki veriler olgunlaşmaya başlıyor. Bu yazımızla birlikte covid 19 pandemisinde hematolojik kanserlere yaklaşım konusundaki yazı dizimize başlıyoruz.
Hastaneye gidiş sıklığınızın azaltılması, damar yolundan verilen ilaçların sıklığının azaltılması veya ağız yolu (oral) ile kullanıma geçilmesi önerileri konusunda doktorunuzla telekonferans yöntemi ile iletişime geçin. Bu konularda sizin için önemli olan riskleri ve dikkat etmeniz gereken durumları en iyi sizi takip eden primer hekiminizin bileceğini aklınızdan çıkarmayın.
Ellerinizi sabun ve suyla her seferinde en az 20 saniye sık sık yıkayın.
Sabun ve su hazır bulunmuyorsa, en az% 60 alkol içeren alkol bazlı el dezenfektanı kullanın.
Burnunuza, gözlerinize ve ağzınıza ellerinizle dokunmaktan kaçının.
Hastalık semptomları gösteren kişilerle aynı ortamda bulunmamaya özen gösterin.
Sosyal mesafeye dikkat edin.
Sosyal toplantıları sınırlayın; 10 veya daha fazla kişiden oluşan toplantılardan kaçının.
Hava sirkülasyonunun zayıf olduğu kalabalık alanlarda maske takın.
Özellikle toplu paylaşım olasılığı yüksek olan ticari havayolu, otöbüs veya yolcu gemisiyle zorunlu olmayan seyahatlerden kaçının.
Zorunlu olmadıkça salgınların olduğu bölgelere seyahat etmekten kaçının.
Her zaman olduğu gibi sıvı alımınızı sürdürün ve doktorunuz tarafından aksi söylenmedikçe periyodik olarak egzersiz yapın; bu kan pıhtılaşması riskini azaltır.
Ateş ve diğer covid 19 semptomları varlığında, hastalığınızın ve tedavinizin mevcut durumuna göre covid 19 dahil olası nedenler ve tedavi yaklaşımı açısından doktorunuzla iletişime geçin.
Öksürüyorsanız veya hapşırıyorsanız, dirseğinizin dolabına veya eliniz yerine bir koruyucuya öksürerek / hapşırırken mikropların yayılmasını kontrol edin. Koruyucuyu hemen tıbbi atık kurallarına uygun olarak atın.
Grip aşısı ve hastalığınız için gerekli olan aşıların yapılması konusunda doktorunuzdan öneri alın.
Prof. Dr. H. İsmail SARI
İç Hastalıkları ve Hematoloji Uzmanı
Kaynaklar
Seth T, Shankar A, Roy S, Saini D. Hemato- Oncology Care in COVID-19 Pandemic: Crisis within a Crisis. Asian Pac J Cancer Prev 2020;21(5):1173-1175.
Weinkove R et al. Managing haematology and oncology patients during the COVID-19 pandemic: interim consensus guidance. Med J Aust 2020 May 13.
Percival MM et al. Considerations for Managing Patients With Hematologic Malignancy During the COVID-19 Pandemic: The Seattle Strategy. JCO Oncol Pract 2020 May 5.
New
England Journal of Medicine Tıp dergisinin son sayısında Asciminib isimli yeni
bir TKI ilacının, daha önceden birden fazla TKI almış KML hastalarındaki
sonuçları yayınlandı. Bu çalışmanın özetini sizler için derledik.
“Kronik miyeloid lösemi”; kısaltılmış ismi “KML” olarak
bilinen kronik yani uzun sürede ve yavaş gelişen bir lösemi yani kemik iliğinde
üretilen beyaz kan hücrelerinin kanseri olarak bilinir.
Tedavi seçenekleri arasında:
1. Tirozin
Kinaz İnhibitörleri
2. Kemoterapi
3. Kök Hücre
nakli bulunmaktadır.
Tirozin kinaz inhibitörleri (TKI’ler), KML’li birçok
insan için ilk tercih edilen tedavi yöntemidir. KML’nin tanımlayıcı bir
özelliği olan Philadelphia kromozomu, BCR-ABL1 adı verilen anormal bir protein
üretir. TKI’ler, KML hücrelerinin aşırı artışına yol açan BCR-ABL1’in etkisini
inhibe eder. TKI’leri ile tedavi edilen insanlar genellikle geleneksel
kemoterapi ile tedavi edilenlere göre daha az ve daha hafif yan etkilere sahiptir.
TKI’lerin KML’yi tamamen ortadan kaldırdığı kanıtlanmamış olmasına rağmen, çoğu
insanda hastalığın uzun süreli kontrolünü sağlarlar. Hamilelik veya emzirme
döneminde kullanılması tavsiye edilmez.
Mevcut TKI’ler arasında imatinib (Gleevec), nilotinib (Tasigna),
dasatinib (Sprycel), bosutinib (Bosulif) ve ponatinib (Iclusig) bulunur.
Imatinib “birinci kuşak” olarak isimlendirilen ilk TKI olduğu için hastalığı
takip eden hematoloji uzmanlarının etkinliğini ve ilaca bağlı yan etkilerini en
iyi deneyimledikleri TKI’dir. Dasatinib ve nilotinib ikinci kuşak, ponatinib
ise genellikle diğer TKI’lere cevap vermeyen kişilere ayrılan daha yeni üçüncü
kuşak TKI’dir.
New England Journal of Medicine Tıp dergisinin son
sayısında Asciminib isimli yeni bir TKI ilacının, daha önceden birden fazla TKI
almış KML hastalarındaki sonuçları yayınlandı. Bu çalışmanın özetini sizler
için derledik.
GİRİŞ: Asciminib,
BCR-ABL1’i diğer tüm ABL kinaz inhibitörleri için olanlardan farklı bir
mekanizma yoluyla inaktif bir yapıya kilitleyen, BCR-ABL1 proteininin myristoil
bölgesini bağlayan allosterik bir inhibitördür. Asciminib, T315I mutantı dahil
olmak üzere hem doğal hem de mutasyona uğramış BCR-ABL1’i hedefler.
Philadelphia kromozomu pozitif lösemili hastalarda asciminib’in güvenliği ve
antilösemik aktivitesi bilinmemektedir.
YÖNTEMLER: Bu
faz 1, doz yükseltme çalışmasında, önceki en az iki tirozin kinaz inhibitörüne
karşı dirençli veya kabul edilemez yan etkilere sahip olan 141 kronik fazlı 9 akselere
fazlı KML hastası alındı. Birincil amaç, maksimum tolere edilen dozu veya
asciminib’in önerilen dozunu (veya her ikisini) belirlemekti. Asciminib günde
bir veya iki kez uygulandı (10 ila 200 mg dozlarda). Ortanca takip süresi 14
aydı.
BULGULAR: Hastaların
tamamı daha önceden tedavi edilmiş olan hastalar idi ve yaklaşık % 70’i (150
hastanın 105’i) en az üç TKİ almış idi. Maksimum tolere edilen asciminib dozuna
ulaşılmadı. Kronik faz KML hastalarında, hematolojik nüks olan 34’ünde (% 92)
hematolojik tam yanıt alındı. Başlangıçta tam sitogenetik yanıt alınmayan 31 (%
54) hastada tam sitogenetik yanıt elde edildi. Ponatinib’den dirençli veya
kabul edilemez yan etkilere sahip olduğu düşünülen 14 hastanın 8’i (% 57) de
dahil olmak üzere, değerlendirilen hastaların% 48’inde 12 ay boyunca majör moleküler
yanıt elde edildi veya elde edilen majör moleküler yanıt devam etti. Bazal bir
T315I mutasyonu olan 5 hastada (% 28) 12 ay boyunca majör moleküler yanıt elde
edildi veya sürdürüldü. Klinik yanıtlar kalıcıydı ve 44 hastanın 40’ında majör moleküler
yanıt sürdürüldü. Doz sınırlayıcı toksik etkiler olarak lipaz seviyesindeki
asemptomatik yükselmeler ve klinik pankreatit saptandı. Sık görülen advers
olaylar yan etkiler) yorgunluk, baş ağrısı, eklem ağrısı, hipertansiyon ve
trombositopeni oldu.
SONUÇ
Asciminib’in, ponatinib’in başarısız olduğu olgular, T315I
mutasyonu olan ve daha önceden birden fazla TKI almış hastalar da dahil olmak
üzere, TKI’lere karşı dirençli veya kabul edilemez yan etkilere sahip KML’li
hastalarda yararlı olduğu saptanmıştır.
Referans: Hughes
TP et al. Asciminib in Chronic Myeloid Leukemia after ABL Kinase Inhibitor
Failure. N Engl J Med 2019;381(24):2315-2326.
ABD’nin Orlando kentinde devam eden ASH (American Society
of Hematoloji) kongresinde Multiple Miyelomun aşikar hale gelmeden önceki
formları olan MGUS (Monoclonal gammapati of Unknown Significance = Önemi
Bilinmeyen gammapati) ve Smoldering Myelom (İçin için yanan miyelom anlamında
kullanılır) hastalıklarında yapılacak erken tedavinin miyelom hastalığının aşikar
hale gelmeden, başka bir ifade ile henüz oluşmadan yok edilebileceğine dair
önemli bir umut sağladığına yönelik bir çalışma yayınlandı. Bu çalışmanın özet
bilgilerini sizin için derledik.
GİRİŞ: Daratumumab
(DARA), yeni tanı ve relaps multipl miyelom (MM) hastalarında FDA tarafından
onaylanmış bir anti-CD38 monoklonal antikordur. Bu çalışma, yüksek riskli MGUS
(YR-MGUS – önemi bilinmeyen gammapati) veya düşük riskli SMM (DRMM- Smoldering
myelom) hastalarında DARA ile erken tedavi girişiminin, derin tümör yanıtı elde
ederek tümör klonunun ortadan kaldırılmasına yol açacağı ve dolayısıyla MM’ye
ilerlemesinin durdurabileceği varsayımı üzerine gerçekleştirildi. Çalışma,
YR-MGUS ve DR-SMM hastalarında DARA kullanımının etkinliğini ve güvenliğini
değerlendiren tek kollu, bir faz II çalışmadır.
YÖNTEMLER: Çalışmaya
katılan hastalar için aşağıdaki uygunluk kriterleri arandı: 1) YR-MGUS
tanımının karşılanabilmesi için kemik iliği plazma hücrelerinin <%10 ve M proteininin
<3 g/dL olması ve aşağıdaki 3 kriterden en az 2 tanesinin bulunması: Anormal
serum serbest hafif zincir oranı ( SFLC) <0.26 veya> 1.65, M proteini ≥
1.5 g/dL veya IgG dışı M proteininin saptanması veya 2) Aşağıdaki 3 kriterden
birine sahip olan DR-SMM: M proteini ≥3g / dL, ≥10 kemik iliği plazma hücreleri,
serum hafif zincir (Serum Free Light Chain=SFLC) oranı <0.125 veya > 8
olması. DARA (16mg / kg) ilk iki siklus için her hafta, 3-6. sikluslarda 2
haftada bir ve 7-20. sikluslarda ayda bir olmak üzere intravenöz olarak
uygulandı. Bu çalışmanın temel amacı, 20 döngü DARA sonrası VGPR (Çok iyi kısmi
remisyon) veya daha iyi yanıt elde edilen hastaların oranını belirlemekti.
İkincil hedefler arasında VGPR veya daha iyi yanıt elde edilen hastalarda yanıt
süresi, ilaç güvenliği ve MRD (Minimal rezidüel hastalık) negatifliği oranlarını
saptamak yer aldı. Korelatif çalışmalarda ise, immün mikro-çevrede meydana
gelen değişikliklerin değerlendirilmesi, derin sekanslama kullanarak klonal
heterojenitenin değerlendirilmesi ile tedaviye yanıt veya hastalığın
ilerleyişiyle ilişkili genomik sapmaların ilişkisi değerlendirilmesi amaçlandı.
BULGULAR: Bu
çalışmaya Ocak 2018 – Haziran 2019 tarihleri arasında beş merkezin katılımıyla
toplam 31 hasta alındı. Kayıtlı tüm hastaların ortanca yaşı 59 (41-76), 16’sı
erkek (% 52) ve 15’i kadın (% 48) idi. Çalışmaya katılan hastaların çoğunluğu DR-SMM
(n = 29;% 94) ve geri kalan 2 hasta YR-MGUS (% 6) olarak tanı aldı. Yirmi sekiz
hastada tedaviye başlandı ve toksisite değerlendirmesine dâhil edildi. Onbeş
hasta en az 6 siklus DARA aldı (1-19 arası). Grade 3 toksisite nadirdi ve
sadece diyare (n = 1) ve grip benzeri semptomlar (n = 1) dahil olmak üzere 2/28
hastada yaşandı. Herhangi bir derecede izlenen en yaygın toksisiteler;
yorgunluk (n = 13/28, %46), öksürük (n = 11/28, %39), burun tıkanıklığı (n =
10/28, %36), baş ağrısı (n = 8/28, %29), hipertansiyon (n = 8/28, %29), bulantı
(n = 8/28, %29) ve beyaz kan hücresi azalması (n = 8/28, % 29) idi. Çalışma
sonunda tüm hastaların tedaviye devam ettiği ve hiçbirinin toksisite nedeniyle
tedaviyi bırakmadığı görüldü. En iyi toplam yanıtlar değerlendirildiğinde; tam
yanıt (CR) (n = 1,% 3), çok iyi parsiyel yanıt (VGPR) (n = 3,% 11), parsiyel
yanıt (PR) (n = 9,% 32, onaylanmamış 2), minör yanıt (MR) (n = 10,% 36), stabil
hastalık (SD) (n= 5,% 18) idi. Progresif hastalık izlenmedi.. Hastaların%
82’sinde (23/28) minimal veya daha iyi yanıt,% 46’sında (13/28) PR veya daha
iyi yanıt gözlendi. En az 6 siklus ilaç alan 15 hastada yanıt oranları ise
aşağıdaki gibi saptandı: MR veya daha iyi yanıt % 93 (14/15), PR veya daha iyi
yanıt% 73 (11/15) ve VGPR veya daha iyi yanıt % 20 (3/15). Çok iyi yanıta
ortanca ulaşma süresi 3.2 aydı. Ortanca toplam sağkalım ve progresyonsuz
sağkalıma ulaşılmamıştır. Şimdiye kadar hiçbir hastada MM’ye ilerleme
izlenmemiştir.
SONUÇ: DARA,
YR-MGUS ve DR-SMM hastalarında çok iyi tolere edilir. Yanıtlar hastaların
çoğunda görülür ve MM’ye ilerleme kaydedildiği gözlemlenmemiştir. Bu miyelom
öncesi kabul edilen hasta grubuna erken tedavi girişimi umut verici
görünmektedir.
REFERANS: Omar Nadeem et al.A Phase II Study of Daratumumab in Patients with High-Risk MGUS
and Low-Risk Smoldering Multiple Myeloma: First Report of Efficacy and Safety.
Abstract 1898, ASH 2019, Orlando.
Multipl miyelom, kemik iliğinde yapılan plazma hücreleri adı verilen hücrelerde ortaya çıkan bir kanser türüdür. Plazma hücreleri, bağışıklık sisteminde önemli bir rol oynar ve yabancı mikroplarla savaşmak için gerekli antikorları üretir. Plazma hücreleri anormalleşerek kanser hücresi haline geldiklerinde ve kontrol dışına çıktıklarında, bu hastalığa multipl miyelom adı verilir (Resim 1).
Miyelom hastalığı bulunan hastalarımız ve yakınlarının en sık sorduğu sorulardan bir tanesi hastalığın kaçıncı evresinde oldukları ve bu hastalıkta evreleme işleminin nasıl yapıldığı konusudur.
Bugün
için miyelom hastalığında bilinen 3 evreleme sistemi vardır. Bunlar
Durie-Salmon
Evreleme Sistemi
Uluslararası
Evreleme Sistemi (International Staging System=ISS)
Revize
edilmiş Uluslararası Evreleme Sistemi (Revised International Staging
System=R-ISS)
DURIE – SALMON EVRELEME
SİSTEMİ
Kan değerimizi gösteren “hemoglobin düzeyi”, hastalığın
kemiklere verdiği hasar nedeniyle yükselen “kalsiyum seviyesi”, miyelom
hücrelerinin ürettiği “anormal proteinlerin kandaki ve idrardaki miktarı”,
kemik lezyonlarının ve kemik erimesinin olup olmaması ve böbrek
fonksiyonlarının bir göstergesi olan “kreatinin düzeyi” evreleme için
gereklidir.
Evre
1
Aşağıda sayılan tüm kriterlerin hastada
olması gerekir:
Kan
düzeyini gösteren hemoglobin seviyesi 10.5 g/dL’nin üstündedir.
Kemik
hasarına bağlı olarak yükselen kandaki kalsiyum düzeyi normal sınırlar
içerisindedir.
Kemik
filmlerinde tek bir kemik hasarı görülür veya hiç görülmez.
Miyelom
hücrelerinin ürettiği anormal proteinler olan immungolulin G (IgG immungolulin A
(IgA) antikorlarının kandaki immungolulin G (IgG) için 5 g/dL ve immungolulin A
(IgA) için 3 g/dL’nin altındadır.
Bence-Jones
proteini olarak adlandırılan idrarda saptanan anormal proteinlerin idrardan 24
saatlik atılımının 4 g/dL’nin altındadır.
Başka bir ifade ile
“hastalığın tümör yükü düşüktür”
Evre 2
Evre 1 ve
3’e uymayan kriterler Evre 2 olarak evrelendirilir.
Başka bir ifade ile
“hastalığın tümör yükü orta derecededir”
Evre 3
Aşağıda sayılan kriterlerden en az bir
tanesinin hastada olması gerekir:
Kan
düzeyini gösteren hemoglobin seviyesi 8.5 g/dL veya altındadır.
Kandaki
kalsiyum düzeyi 12 mg/dL’nin üzerindedir.
Kemik filmlerinde üç veya daha fazla alanda
kemik hasarı saptanır.
Miyelom
hücrelerinin ürettiği anormal proteinler olan immungolulin G (IgG immungolulin
A (IgA) antikorlarının kandaki immungolulin G (IgG) için 7 g/dL ve immungolulin
A (IgA) için 5 g/dL’nin üstündedir.
Bence-Jones
proteini olarak adlandırılan idrarda saptanan anormal proteinlerin idrardan 24
saatlik atılımının 12 g/dL’nin üstündedir.
Başka bir ifade ile “hastalığın tümör yükü yüksektir”
Böbrek
fonksiyonlarını gösteren kan kreatinin düzeyi 2 mg/dL’nin altında ise evrenin
yanına A harfi, 2 mg/dL’nin üstünde ise evrenin yanına B harfi eklenir.
Durie –
Salmon Evreleme sistemine bir örnek verelim:
Soru
73 yaşında
erkek hastaya tetkikler neticesinde multipl miyelom tanısı konulmuş. Miyelom
hücrerinin ürettiği anormal IgG yapısındaki antikorların miktarı 4.3 g/dL, Hb
düzeyi 10.8 g/dL, kan kalsiyum düzeyi 9.2 mg/dL, idrardaki bence – jones
protein miktarı 24 saatte 3.4 g/dL saptanmış ve kemik grafilerinde herhangi bir
kemik hasarı bulunmamıştır. Kreatinin düzeyi 1.6 mg/dL olan hastanın evresi
kaçtır.
Yanıt
Evre 1’e ait tüm kriterlerin olması ve kreatinin düzeyinin 2 mg/dL altında olması nedeni ile bu hastanın evresi Evre 1’dir.
Öte yandan Durie – Salmon evreleme sisteminin artık kullanılmadığını, şu an için uluslararası evreleme sistemi ve bunun revize edilmiş halinin daha çok kullanıldığını da belirtmemiz gerekir.
ULUSLARARASI EVRELEME
SİSTEMİ
Uluslarası evreleme sistemindeki evrelemede hastalığın
tümör yükünü gösteren iki biyokimyasal parametreden yararlanılır. Bunlar beta-2
mikroglobulin ve albumindir.
Evre
1
Beta-2 mikroglobulin 3.5 mg/dL’nin
altındadır.
Albumin düzeyi 3.5 g/dL’nin üstündedir.
Başka bir ifade ile
“hastalığın tümör yükü düşüktür”
Evre
2
Evre 1 ve
3’e uymayan değerler Evre 2 olarak evrelendirilir.
Başka bir ifade ile
“hastalığın tümör yükü orta derecededir”
Evre
3
Beta-2 mikroglobulin 5.5 mg/dL’nin
üstündedir.
Başka bir ifade ile “hastalığın tümör yükü yüksektir”
REVİZE
EDİLMİŞ ULUSLARARASI EVRELEME SİSTEMİ
Bu evreleme sisteminde uluslararası evreleme
sistemine ek olarak hastalığın genetik risk faktörleri ve kandaki tümör yükünü
gösteren diğer bir gösterge olan LDH düzeyi ilave edilmiştir.
Evre
1
Beta-2 mikroglobulin 3.5 mg/dL’nin
altındadır.
Albumin düzeyi 3.5 g/dL’nin üstündedir.
Serum LDH düzeyi laboratuvarın normal
değerleri arasındadır.
Ya yüksek risk olarak tarif edilen genetik
bozukluklar dışında genetik bozukluklar mevcuttur ya da hiç genetik bozukluk
saptanmamıştır.
Evre 2
Evre 1 ve
3’e uymayan kriterler Evre 2 olarak evrelendirilir.
Evre
3
Beta-2 mikroglobulin 5.5 mg/dL’nin
üstündedir.
Serum LDH düzeyi normalden yüksektir.
Yüksek risk olarak tarif edilen genetik
bozukluklar mevcuttur.
Hastalığın
evresinin tedaviye başlama ve hangi tedavinin seçileceği konusunda bir etkisi
var mıdır?
Multipl miyelom daha önceki yazılarımızda da
belirttiğimiz gibi yavaş seyirli ve sinsi bir hastalıktır. Hastalığın henüz
multipl miyelom haline gelmemiş hali MGUS (İngilizce “Monoklonal Gammapati of
Unknown Significance” isminin baş harflerinin kısaltılmış hali) olarak bilinen ve
Türkçeye “Anlamı Bilinmeyen Monoklonal Gammapati” olarak çevrilen durumdur. Bu
aşamada plazma hücreleri normal halinden kanserli hücre aşamasına dönmüş ama hem
kemik iliğindeki oranı %10’un altında hem de ürettikleri proteinler miyelomun
etkilerini oluşturacak kadar fazla değildir. Bu durum genellikle ilerleyicidir
ve hastalar miyelom formuna dönüşür.
Miyelom hastalığına dönüştükten sonraki ilk
hali smoldering miyelom (smoldering İngilizcede “için için yanan” demektir) yani
henüz multipl miyeloma ait semptomların görülmediği (asemptomatik) formudur. Bu
aşamada miyelom hücrelerinin kemik iliğindeki oranı 10 – 59 arasında
değişmektedir. Bu hücrelerin ürettiği anormal proteinler kanda 3 g/dL’nin
üstündedir. İdrarda 24 saatlik anormal protein miktarı 500 mg/dL’nin
üstündedir. Fakat görüntüleme yöntemlerinde herhangi bir kemik hasarı yoktur ve
miyeloma ait organ hasarını gösterecek laboratuvar değerleri tedavi
gerektirecek aşamaya gelmemiştir.
Son aşama semptomatik multipl miyelom
dediğimiz aşamadır. Kemik iliğinde miyelom hücresi oranı %10’un üzerinde veya
kemik iliği dışında biyopsi ile tanı konmuş “Plazmositom” adını verdiğimiz
miyelom hücrelerinin oluşturduğu bir tümöral kitle mevcuttur. Bunlara ilaveten
aşağıda belirtilen kriterlerden bir tanesinin olması hastalığın semptomatik
miyelom olduğunu ve tedavi edilmesi gerektiğini gösterir. Bu kriterler:
Kemik hasarının laboratuvar göstergesi olan kan
kalsiyum seviyesinin 11 g/dL üzerinde olması
Böbrek fonksiyonlarını gösteren kreatinin
seviyesinin 2 mg/dL üzerinde olması
Kan değerimizi gösteren hemoglobin
seviyesinin 10 g/dL atında olması
Görüntüleme yöntemlerinde bir veya daha fazla
kemik hasarının gösterilmesi
Miyelom hücre oranının kemik iliğinde %60
veya üzerinde olması
Anormal proteinlerin “hafif zincir kısmı”
olarak tarif edilen kappa ve lammbda protein oranının 100 ve üzerinde olması
MR görüntülemesinde 5 mm’den büyük 2 veya
daha fazla kemik hasarının gösterilmesidir.
Hastada, sayılan bu kriterler var ise tedavi
geciktirilmeden başlanmalıdır. Bu kriterler incelendiğinde hastalık evresinin kriterler
içinde yer almadığı görülebilir. Bununla birlikte Durie – Salmon evrelemesinin
3. Aşamasında bulunan hastaların büyük çoğunluğunun da tedavi edilme
kriterlerini karşıladığı görülecektir.
Hastalık evresinin seçilecek tedavi üzerine birebir etkisi olmadığı düşünülebilir. Fakat özellikle revize edilmiş uluslararası evreleme sistemine eklenen genetik bozuklukların niteliği ve hastalığın tümör yükü hem tedaviyi hem de hastalığın gidişatını doğrudan etkilemektedir.
Prof.
Dr. H. İsmail Sarı
İç
Hastalıkları ve Hematoloji Uzmanı
Kaynaklar
Brigle K, Rogers B. Pathobiology and
Diagnosis of Multiple Myeloma. Semin Oncol Nurs 2017;33(3):225-236.
Krishnan A. How to Think About Risk in
Myeloma. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2016;16 Suppl:S135-8.
Rajkumar SV. Updated Diagnostic Criteria and
Staging System for Multiple Myeloma. Am Soc Clin Oncol Educ Book
2016;35:e418-23.
İngilizce “White Blood Cell” (Beyaz kan hücresi) ya da kısaltılmış hali ile “WBC” diye yazılan, tıp dilinde “lökosit” olarak tarif edilen ve halk dilinde ise “akyuvar” ya da “beyaz küre” olarak isimlendirilen hücreler vücudu çeşitli mikroplardan ve zararlı toksinlerden koruyan vücuttaki savunma sistemimizin savaşçı hücreleridir. Beyaz kürelerin en yüksek sayıdan en düşük sayıya göre sıralayacak olursak 5 alt tipi bulunmaktadır. Bunlar 1) Nötrofil 2) Lenfosit 3) Monosit 4) Eozinofil 5) Bazofil’dir (Resim 1).
Beyaz küre ne işe yarar?
Bağışıklık sistemimizin hücreleri olan beyaz küreler virüs, bakteri ya da diğer zararlı toksinlere karşı sürekli savaş halindedir ve bu şekilde sağlığımızı tehdit eden yabancı istilalara karşı bizi korurlar (Resim 2).
Beyaz küre değerleri (sayısı) kaç
olmalıdır?
Refereans
aralıkları laboratuvarlara göre değişmekle birlikte bir milimetreküp kanda
yaklaşık 4 bin – 10 bin arasında olmalıdır.
Beyaz küre yüksekliği neden olur?
Sağlıklı
bir insanın 1 mm3 kanında 4 bin ile 10 bin arasında lökosit
bulunur. Tam kan sayımı tetkiki yapılan
bir yetişkinde laboratuvar kâğıdında gösterilen “WBC değerinin mm3’de
10 binden yüksek olması” vücutta beyaz kürelerin yüksek olduğuna
işarettir, tıp dilinde “lökositoz” olarak adlandırılır.
Lökositoz
nedenleri lökosit dediğimiz hücrelerin alt tipleri olan hücrelerin (nötrofil,
eozinofil, bazofil, monosit, lenfosit) yüksekliğine göre değişir. Bununla
birlikte ilk akla gelen nedenleri şöyle sıralayabiliriz:
•
İnfeksiyonlar: Her türlü virüs, bakteri, mantar ve parazit infeksiyonları beyaz
küre yüksekliğine neden olabilir. Buradaki önemli husus, beyaz küre
yüksekliğinin infeksiyona bağlı olduğunu düşünmek için mutlaka bir infeksiyon
nedenli iltihap kaynağı (boğaz infeksiyonu, akciğer infeksiyonu, idrar yolu
infeksiyonu, yumuşak doku infeksiyonu gibi) olmalıdır. İnfeksiyon kaynağı
olmadan görülen beyaz küre yüksekliğinde gereksiz antibiyotik kullanılması hem
antibiyotik direnci gelişmesine hem de hastanın tanısının gecikmesine neden
olur.
•
İnfeksiyon dışı iltihap (inflamasyon) yapan durumlar: Romatizmal hastalıklar,
organ kanserleri, iltihabi bağırsak hastalıkları, infeksiyon dışı deri
iltihapları (dermatit)
•
Dalağın herhangi bir neden sonucu ameliyatla alınması (splenektomi): Aslında
her türlü ameliyat sonrası beyaz küre yüksekliği görülebilir. Dalak ameliyatı
sonrası bu daha belirgin olarak gözükür ve daha uzun sürebilir.
•
Lösemi dışı kemik iliğinin aşırı üretimi ile giden hastalıklar: Bu hastalıklar
tıp dilinde “myeloproliferatif hastalıklar” olarak bilinirler.
•
Kalp krizi
•
Anksiyete ve stres durumları
•
İlaçlar: İster tek doz kullanılsın, ister sürekli olarak kullanılsın çoğu ilaç
beyaz küreleri yükseltebilir. Beyaz küre yüksekliği nedeni ile hekime
başvurduğunuzda mutlaka kullandığınız ilaçları belirtin.
•
“Hemoliz” olarak bilinen kan parçalanması hastalıkları:
•
Hormon bozuklukları
•
Alerjik hastalıklar
Yukarıda
açıklandığı gibi beyaz küre yüksekliğinin infeksiyon dışında birçok nedeni
bulunmaktadır. Tam kan sayımında beyaz küre yüksekliği olan bir hasta paniğe
kapılmadan ilgili hekime başvurmalı ve bu laboratuvar bulgusunun nedenleri
açısından araştırılmalıdır.
Beyaz küre düşüklüğü neden olur?
Hastaların
çoğunun tam kan sayımı tetkikinde gördüğü WBC değeri düşüklüğü, beyaz küre
düşüklüğüne işaret eder ve tıp dilinde bu duruma lökopeni adı verilir. Şu durum
ve hastalıklarda lökopeni oluşabilmektedir:
• Nezle, grip dahil virüslerin yol açtığı
hastalıklar
• Doğuştan kemik iliği yapımının bozuk
olduğu hastalıklar
• Kemik iliğini işgal eden kanserler
• Tıp dilinde “otoimmün” olarak ifade
ettiğimiz, vücudun bağışıklık sisteminin bu hücreleri ve kemik iliğini harap
ettiği durumlar
• Şiddetli ve bakterilerin yol açtığı
infeksiyonlar
• İlaçlar (Hemen her ilaç beyaz küreleri
düşürebilir).
• Vücutta “infeksiyon dışı iltihap” yapan
durumlar
• Romatizmal hastalıklar (Lupus, Romatoid
artrit gibi)
• Beslenme bozuklukları
• Vitamin eksiklikleri
• Radyasyon tedavisi
• Verem (Tüberküloz)
Tam
kan sayımında WBC değeri düşük olan bir hastanın öncelikle panik yapmaması, bu
laboratuvar değerinin lösemi dışında birçok hastalığın bulgusu olabileceğini
bilmesi ve ilgili hekim ya da hekimlerle işbirliği yaparak tüm bu hastalıklar
açısından değerlendirilmesi gerekmektedir.
Beyaz küre yüksekliği ve düşüklüğü lösemi
belirtisi mi?
Lösemilerde
beyaz küre yüksekliği veya tam tersine düşüklüğü izlenebilir. Fakat beyaz küre
yüksekliği veya düşüklüğü tesbit edilen hastalarda tek neden lösemi değildir.
Lösemi dışında da daha önce belirttiğimiz birçok hastalık beyaz kürelerde
düşüklüğe veya yüksekliğe neden olabilir. Hemen hemen tüm lösemi çeşitlerinde
sadece beyaz küre düşüklüğü veya yüksekliği tek laboratuvar bulgusu değildir.
Çoğu lösemi de bunlara ilaveten pıhtılaşma hücrelerinin sayısında ve hemoglobin
dediğimiz kan miktarında da birlikte düşüklük veya yükseklik görülebilir.
Beyaz küre normal, düşük veya yüksek
iken CRP değerinin yüksek olması ne anlama gelir?
CRP
karaciğer tarafından üretilen ve inflamasyon dediğimiz yangı veya iltihap
durumunda yüksekliği tesbit edilen bir proteindir. Her türlü infeksiyon
durumunda, romatizmal hastalıklarda, kronik bağırsak hastalıklarında, kalp
krizinde ve kanserlerde yükselebilir. Özellikle beyaz küre yüksekliği ile
birlikte yüksek bulunması öncelikle infeksiyon durumunu akla getirir.
Beyaz küre ve lenfosit yüksekliği hangi
durumlarda görülür?
Beyaz
küre ve lenfosit yüksekliği daha çok virüslere bağlı oluşan infeksiyonlarda
meydana gelir. Bu nedenle üst solunum yolu infeksiyonu olarak tarif edilen her
türlü nezle ve grip durumunda bu değişiklikler izlenebilir. Bunların dışında
bazı romatimal hastalıklarda, dalağın ameliyatla çıkarılması durumunda, ilaçlar
bağlı ve bazı lösemi tiplerinde yükseklik görülebilir.
Beyaz küre ve trombosit düşüklüğü hangi
durumlarda görülür?
Beyaz
küre ve trombosit düşüklüğünün en sık nedenlerinden bir tanesi üst solunum yolu
infeksiyonu olarak tarif edilen nezle ve grip durumudur. Bunların dışında çoğu
virüslere bağlı infeksiyonlar bu düşüklüğe neden olabilir. Beyaz küre ve
trombosit düşüklüğüne hemoglobin dediğimiz kan miktarının düşüklüğü eşlik
ediyorsa neden daha önemli olabilir. Olası tüm kemik iliği tembellikleri,
lösemiler ve diğer kan hastalıkları açısından araştırılması gerekir.
Beyaz küre ve trombosit yüksekliği hangi
durumlarda görülür?
Beyaz
küre ve trombosit yüksekliğinin en sık nedeni vücutta oluşan bir infeksiyon ve
iltihap durumudur. Özellikle bakteri adını verdiğimiz mikroorganizmalarla
oluşan infeksiyonlar (zatüre, idrar yolu infeksiyonu gibi) hem beyaz küreleri
hem de trombosit dediğimiz pıhtılaşma hücreleri artırabilir. Bunların dışında
kronik lösemilerden kronik myeloid lösemide, lösemi dışı kemik iliğin aşırı
çoğalması ile karakterize myeloproliferatif hastalıklarda, bazı romatizmal
hastalıklarda, hemoliz adını verdiğimiz kan parçalanması ile giden durumlarda,
dalağın ameliyatla alınması durumunda, bazı cerrahi operasyonlar sonrasında,
bazı alerjik hastalıklarda bu durum görülebilir.
Beyaz küre yüksekliği belirtileri
nelerdir?
Yine
belirtmek gerekir ki beyaz küre düşüklüğü bir hastalık değil laboratuvar
bulgusudur. Beyaz küre yüksekliğinde izlenecek yol aynı beyaz küre düşüklüğünde
olduğu gibi beyaz küre yüksekliğine neden olan hastalıkları gözden geçirmektir.
Yazının başında belirttiğimiz gibi infeksiyonlar, infeksiyon dışı iltihap yapan
durumlar, dalağın herhangi bir neden sonucu ameliyatla alınması, lösemiler,
lösemi dışı kemik iliğinin aşırı üretimi ile giden hastalıklar, kalp krizi,
anksiyete ve stres durumları, ilaçlar, hemoliz olarak bilinen kan parçalanması
hastalıkları, hormon bozuklukları, alerjik hastalıklar beyaz küre yüksekliğine
neden olabilir.
Bütün
bu nedenler arasında beyaz küre yüksekliğinin de en sık belirtisi infeksiyon
bulguları olarak sayabileceğimiz ateş, üşüme – titreme, öksürük, boğaz ağrısı,
geni akıntısı, balgam, idrar yaparken yanma, ishal, karın ağrısıdır. sık
infeksiyona yakalanma olarak söylenebilir. Cilt ve yumuşak dokudaki iltihap
belirtileri açısından dikkatli olmak gerekebilir. kilo kaybı, gece terlemesi,
vücut ve kemik ağrıları, eklem ağrıları, beyaz küreler ile birlikte pıhtılaşma
hücrelerinin ve alyuvarların düşmesine neden olan hastalıklarda halsizlik,
yorgunluk, vücutta morarma ve kanama izlenebilir.
Beyaz küre düşüklüğü belirtileri
nelerdir?
Öncelikle
belirtmek gerekir ki beyaz küre düşüklüğü bir hastalık değil laboratuvar
bulgusudur. Beyaz küre düşüklüğünde izlenecek yol beyaz küre düşüklüğüne neden
olan hastalıkları gözden geçirmektir. Daha önce belirttiğimiz gibi nezle, grip
dahil virüslerin yol açtığı hastalıklar, doğuştan kemik iliği yapımının bozuk
olduğu hastalıklar, kemik iliğini işgal eden kanserler, tıp dilinde “otoimmün”
olarak ifade ettiğimiz, vücudun bağışıklık sisteminin bu hücreleri ve kemik
iliğini harap ettiği durumlar, şiddetli ve bakterilerin yol açtığı
infeksiyonlar, ilaçlar, vücutta “infeksiyon dışı iltihap” yapan durumlar, kemik
iliği yetmezlikleri (Aplastik anemi, myelodisplastik sendrom), kemoterapiler,
AIDS hastalığına yol açan HIV virüsü, ileri derecede dalak büyüklüğü, lösemiler,
romatizmal hastalıklar (Lupus, Romatoid artrit gibi), beslenme bozuklukları,
vitamin eksiklikleri, radyasyon tedavisi ve verem (Tüberküloz) beyaz küre
düşüklüğüne neden olur.
Bütün
bu nedenler arasında beyaz küre düşüklüğünün en sık belirtisi sık infeksiyona
yakalanma olarak söylenebilir. Bunun dışında altta yatan nedene bağlı olarak
ateş, kilo kaybı, gece terlemesi, vücut ve kemik ağrıları, eklem ağrıları,
beyaz küreler ile birlikte pıhtılaşma hücrelerinin ve alyuvarların düşmesine
neden olan hastalıklarda halsizlik, yorgunluk, vücutta morarma ve kanama
izlenebilir.
Beyaz küre değeri nasıl yükseltilir? Beyaz
küre düşüklüğü tedavisi nedir? Beyaz küre düşüklüğüne ne iyi gelir?
Beyaz
küre nasıl yükseltilir sorusuna yanıt verebilmek için öncelikle beyaz küre
düşüklüğüne hangi durum veya hastalığın yol açtığını saptamak gerekir. Nezle,
grip dahil virüslerin yol açtığı hastalıklarda hastalık iyileştikten sonra
beyaz küre sayısı kendiliğinden normale gelir. Doğuştan kemik iliği yapımının
bozuk olduğu hastalıklarda kök hücreleri uyarıcı ilaç tedavisi veya kök hücre
nakli tedavi seçenekleri arasında yer alır. Kemik iliğini işgal eden organ
kanserleri veya lösemilerde o hastalığa yönelik kemoterapi, hedef tedaviler,
akılllı ilaçlar veya immünoterapi kullanılabilir. Tıp dilinde “otoimmün” olarak
ifade ettiğimiz, vücudun bağışıklık sisteminin bu hücreleri ve kemik iliğini
harap ettiği ve sayısını azalttığı otoimmün hastalıklarda bağışıklık sistemini
baskılayan ilaçlar kullanılır. Bakterilerin yol açtığı infeksiyonlarda uygun
antibiyotik kullanımı ile infeksiyonun düzeltilmesi değerleri normale getirir.
İlaca bağlı beyaz küre düşüklüğünde bu duruma neden olan ilacın geçici ya da
kalıcı olarak kesilmesi değerlerin normale gelmesini sağlar. Kemik iliği
yetmezliklerinde bağışıklık sistemini baskılayıcı ve kemik iliğini uyaran
ilaçların kullanımı ve kök hücre nakli sayılabilecek tedavi seçenekleridir. Dalak
büyümesine bağlı beyaz kürelerin dalak içinde göllenmesine bağlı düşmesi bazen
dalağın alınması ile düzelebilir. İnternette çok sayıda beyaz küreyi
yükseltecek bitkisel tedaviler yazılı olmakla birlikte bilimsel olarak
kanıtlanmış bir yiyecek, gıda takviyesi veya beslenme yöntemi bulunmamaktadır.
Beyaz küre yüksekliği nasıl düşürülür?
Beyaz küre yüksekliği tedavisi nedir? Beyaz küre yüksekliğine ne iyi gelir?
Aynı
beyaz küre düşüklüğü nasıl yükseltilir sorusunda olduğu gibi, beyaz küre
yüksekkliğinin nasıl düşürüleceği sorusuna yanıt verebilmek için beyaz küre
yüksekliğine hangi durum veya hastalığın yol açtığını saptamak gerekir. Eğer
beyaz küre yüksekliğinin sebebi bir iltihap yani vücuttaki herhangi bir yerde
oluşan infeksiyon (zatüre, idrar yolu infeksiyonu gibi) ise uygun antibiyotik
tedavisi ile düşürülebilir. İlaçlara bağlı bir yükseklik ise çoğunlukla ilacın
kesilmesine bağlı normale gelecektir. Sigaraya bağlı olduğu düşünülürse
sigaranın bırakılmasından yaklaşık 6 ay – 2 sene içinde değerler normale gelir.
Romatizmal bir hastalığa bağlı ise uygun romatizmalar ilaçlar ile romatizma
kontrol altına alınırsa beyaz küreler de normal değerlerine gelir. Eğer beyaz
küre yüksekliğinin nedeni hematolojik bir hastalık veya kanser ise (lösemi,
lenfoma, miyeloma, myeloproliferatif hastalıklar) bu hastalıklara özel
kemoterapi yada akıllı ilaçlarla hastalık kontrol altına alınarak beyaz küreler
normale getirilebilir. Anksiyete ve stres durumuna bağlı beyaz küre
yüksekliğinde mümkün olduğu kadar stresten uzaklaşılmalı ve uygun tedaviler
psikiyatristler tarafından başlanmalıdır. Kalp krizi durumunda kriz tedavi
edilip iyileştikten sonra beyaz küreler belirli bir zaman dilimi içinde normale
döner. İnternette çok sayıda beyaz küreyi düşürecek bitkisel tedaviler yazılı
olmakla birlikte bilimsel olarak kanıtlanmış bir yiyecek, gıda takviyesi veya
beslenme yöntemi bulunmamaktadır.
Beyaz küre iğnesi nedir?
Beyaz
küre iğnesi kemik iliğindeki kök hücrelerin çoğalmasını ve olgunlaşarak kemik
iliğinden kana geçişini artıran bir tedavidir. Tıbbi ismi “Granulosit Koloni
Stimule Edici Faktör” (G-CSF) olarak bilinir. Beyaz küreleri geçici olarak
yükseltmeyi sağlar. Kanser hastalarında kemoterapi sonrası düşen beyaz
kürelerin hızlıca yükseltilmesinde kullanılabileceği gibi, kök hücre verecek
kişilerde kök hücrelerin kemik iliğinden kana geçişini sağlayarak rahatlıkla
kandan kök hücre toplanabilmesi için de kullanılır. Bu nedenle “Kök Hücre
Aşısı” olarak da bilinir.
Beyaz küre – kanser bağlantısı var
mıdır?
Beyaz küre düşüklüğü ve yüksekliği ile kanser oluşumu arasında direkt bir bağlantı veya ilişki bulunmamaktadır. Fakat hematolojik kanserler dediğimiz lösemi, lenfoma ve miyelom hastalığında ve bazı organ kanserlerinde beyaz küre düşüklüğü veye yüksekliği görülebilir.
Beyaz küre değerleri yaşa göre değişir
mi? Yenidoğanda beyaz küre sayısı nasıldır?
Beyaz
küre değerleri yaşa göre değişir. Özellikle hayatın ilk yıllarında normale göre
biraz yükselmekle birlikte 18 yaşından sonra genellikle bir mm3
kanda 4 bin-10 bin arasında seyreder. Doğumdan sonra ilk haftalarda yenidoğan
bebeklerde beyaz küre sayısı ve beyaz küre alt tip hücresi olan lenfosit sayısı
yüksektir. Beş – altı yaşlarında beyaz küre sayısı normale dönerken lenfosit
oranı düşer ve nötrofil dediğimiz hücreler en fazla sayıda olur.
Beyaz küre yüksekliği veya düşüklüğü hamilelikte
farklılık gösterir mi?
Gebelikte
beyaz küre sayısı genelde normal olmakla birlikte herhangi bir infeksiyon
olmadan yüksek de bulunabilir. Genelde bir mm3 kanda 13.000 – 15.000
civarında seyredebilir. Bu durumda mutlaka bu duruma herhangi bir infeksiyonun
eşlik edip etmediği beyaz kürelerdeki bu artışın herhangi bir kan hastalığına
bağlı olup olmadığı incelenmelidir. Doğum sırası ve sonrasında bu artış daha
fazla olabilir. Doğumdan sonraki ilk 2 hafta içinde genellikle normale döner.
Referanslar
1. Martin S. Blumenreich. The White
Blood Cell and Differential Count. Clinical Methods: The History, Physical, and
Laboratory Examinations. 3rd edition.
Lenf bezlerindeki şişlik halk arasında ilk olarak lenfomayı akla getiriyor. Ancak boyunda veya vücudun her hangi bir yerinde lenf bezlerinde yaşanan şişliğin büyük bir çoğunluğu kanser dışı nedenlerden meydana geliyor. Yine de bu tür şişliklerde zaman kaybetmeden doktora başvurmak hayati önem taşıyor. 15 Eylül “Dünya Lenfoma Farkındalık Günü” nedeniyle tedavi edilebilir bir hastalık olan lenfoma hakkında kısa bir hatırlatma yapmak istedik.
Bu belirtilere dikkat edin
Lenfoma, lenf sisteminin hücrelerinde başlayan kanserdir. Lenf sistemi, vücudun enfeksiyon ve hastalıklarla savaşmasına yardımcı olan bağışıklık sisteminin bir parçasıdır. Lenfomanın en sık görülen belirtisi lenf bezindeki şişlik yani lenf bezinin büyümesidir. Fakat, lenf dokusu tüm vücutta bulunduğundan hemen hemen her yerde de başlayabilir Bu nedenle, hastalığın belirtileri tutulan bölgeye ve organa göre değişiklik gösterebilir:
Dalakta
büyüme
Ateş,
gece terlemeleri ve nefes darlığı
Halsizlik,
yorgunluk, iştah ve kilo
kaybı
Özellikle
kemiklerde ağrı ve karın ağrısı
Kalıcı
öksürük, inatçı kaşıntılar ve cilt döküntüleri
Alkol
tüketiminden sonra lenf bezlerinde ağrı
Sık
enfeksiyonlar lenfomada görülebilen belirtiler arasındadır.
Şişlikten korkmayın ama ihmal de etmeyin
Boyunda 1 cm. kasık bölgesinde ise 2 cm. olan lenf bezleri normal kabul edilebilir. Bu boyutların üzerinde bir büyümede lenfoma akılda tutulması gereken bir hastalıktır. İster boyunda ister başka bir bölgede yaşanan lenf bezi şişliklerinde, hastaların kötü huylu bir tümörü düşünerek telaşlanması doğaldır. Ancak bu tür büyümelerin büyük bir çoğunluğu kanser dışı nedenlere bağlıdır. Lenf bezinde lenfoma haricindeki şişlikler; enfeksiyon, bağışıklık sisteminden kaynaklanan otoimmün hastalıklar, kullanılan bazı ilaçlar, romatizmal hastalıklar ve lenf dokusunu oluşturan hücrelerin içinde bazı moleküllerin birikiminden kaynaklanan depo hastalıklardan kaynaklanabilmektedir. Lenf bezlerinde yaşanan şişliklerin zaman kaybetmeden doktora başvurarak büyümenin nedeninin belirlenmesi gerekmektedir.
Lenf bezindeki şişlik ağrımıyorsa
Lenf bezindeki şişliklerin ağrıyla birlikte yaşanması hastaları daha fazla endişelendirmektedir. Ancak lenf bezi şişliklerinde ağrı genellikle enfeksiyon kaynaklıdır. Lenfomadaki şişliklerin büyük bir çoğunluğu ise ağrısızdır. 40 yaş ve üzerinde ortaya çıkan, ağrısız ilerleyen, haftalar veya aylardır geçmeyen, sert, birbirine yapışık, birden çok ve lastik kıvamında olan şişlikler lenfoma şüphesini artırmaktadır.
Tedavi hastaya göre planlanıyor
Lenfoma tedavisinde belirli standartlar olmakla birlikte tedavinin planlanmasında hastalığın yaygınlığı, alt tipi, tümörün bazı biyolojik özellikleri ve kişinin genel sağlığı da dahil olmak üzere dikkate alınması gereken birçok faktör mevcuttur. Bu nedenle her hastaya göre tedaviyi bireyselleştirmek gerekebilir. Lenfoma tedavisinde; kemoterapi, akıllı moleküller denilen hedefe yönelik tedaviler, kök hücre nakli ve radyoterapi tedavileri uygulanabilmektedir.
ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA), relaps refrakter multipl
miyelomlu (RRMM) yetişkin hastaların tedavisi için, en az dört tedavi almış ve
hastalığı en az iki proteazom inhibitörü, en az iki immünomodülatör ajan ve bir
anti-CD38 monoklonal antikoru dahil olmak üzere diğer birkaç tedavi formuna dirençli
olan yetişkin hastaların tedavisinde ağızdan alınan selinexor tabletlere
hızlandırılmış onay vermiştir.
İlacın etki mekanizmasının XPO1 adı verilen taşıyıcı bir
proteinin baskılanarak tümör oluşumunu engelleyen proteinlerde çekirdek içinde
artma ve kanser yapan proteinlerde ise azalma sağlanması şeklinde olduğu
belirtiliyor.
Multipl miyelom, plazma hücrelerinde başlayan (antikor
üreten beyaz kan hücreleri) kanserdir ve ayrıca “plazma hücreli miyelom” olarak
da adlandırılabilir. Anormal plazma hücreleri kemik iliğinde çoğalır ve vücudun
birçok kemiğinde tümörler oluşturur. Daha fazla antikor yapıldığı için kanın durağanlaşmasına
neden olabilir ve kemik iliğinin yeteri kadar sağlıklı kan hücreleri yapmasını
engelleyebilir. Multipl miyelomun kesin nedenleri bilinmemektedir, ancak yaşlı
bireylerde daha fazla görülür.
Deksametazon ile kombinasyon halinde Selinexor ile tedavi
edilen RRMM’li 83 hastada etkinlik değerlendirilmiş ve çalışmanın sonunda,
toplam cevap oranı % 25.3 olarak ölçülmüştür. İlaç tedavisine verilen ortanca yanıt
süresi 3.8 ay olarak saptanmıştır.
Selinexor tabletlerini deksametazon ile birlikte alan
hastaların ortak yan etkileri arasında düşük beyaz kan hücresi sayısı
(lökopeni), bir tür beyaz kan hücresi olan nötrofil sayısının düşmesi (nötropeni),
düşük trombosit sayısı (trombositopeni) ve kansızlık anemi) sayılabilir.
Hastalarda tedavi sırasında ayrıca kusma, bulantı, yorgunluk, ishal, ateş,
iştah ve kilo kaybı, kabızlık, üst solunum yolu enfeksiyonları ve düşük kan
sodyum düzeyleri (hiponatremi) olabileceği de bildirilmiştir.
Bu yazıda, serum demir testinin hangi durumlarda istenmesi gerektiğini, kandaki normal demir aralıklarını ve demir seviyeleri çok yüksek veya çok düşük olan kişilerin tedavi seçeneklerini kısaca anlatmaya çalışacağız.
Kanda
çok fazla veya çok az demir bulunması ciddi sağlık sorunlarına neden olabilir. Hekiminiz,
bir insanın kanında sağlıklı miktarda demir bulunmadığından şüpheleniyorsa,
serum demir testi isteyebilir.
Bu
yazıda, serum demir testinin hangi durumlarda istenmesi gerektiğini, kandaki
normal demir aralıklarını ve demir seviyeleri çok yüksek veya çok düşük olan
kişilerin tedavi seçeneklerini kısaca anlatmaya çalışacağız.
Serum demir testi nedir?
Serum
demir testi, doktorların bir kişinin kanında ne kadar demir olduğunu
belirlemesini sağlar.
Test
için pıhtılaşma elementlerini ve kan hücrelerini bir kan numunesinden çıkarılmasından
sonra kalan sıvı olan serum
kullanır.
Testin
öncelikli amacı, bir kişinin kanında anormal derecede yüksek veya düşük demir
seviyelerinin olup olmadığını kontrol etmektir, bunların her ikisi de ciddi
sağlık sorunlarına neden olabilir.
Serum
demir testinin sonuçları, bireyin yaşadığı herhangi bir semptomun tanı ve
tedavisine yardımcı olabilir. Tanı konulması amacıyla, aynı zamanda başka demir
ile ilişkili serum testlerinin de yapılması gerekebilir.
Test öncesi ve sırasında
hangi hazırlıklar yapılmalıdır?
Serum
demir testi, minimal risk içeren nispeten basit bir testtir. Hazırlık
aşamasında, testten önce 8 – 12 saat aç kalmak ve bu süre zarfında ilaç
almaktan kaçınmak gerekebilir.
Bir
doktor, hemşire veya flebotomist kişinin kolundan küçük bir kan örneği alır ve
test için laboratuara gönderir. Çıkan sonuçlar doktor tarafından yorumlanır.
Serum demir testi ve
yardımcı diğer testler
Test,
serumdaki toplam demir seviyesini, bir desilitre kan başına mikrogram (mcg /
dL) cinsinden ölçecektir.
Serum
demir testine ek olarak, mutlaka serum transferrin seviyesine de bakılır. Transferrin,
kandaki demirin taşınmasından sorumlu olan bir protein türüdür. Transferrin
seviyeleri doktora kanda çok fazla mı yoksa çok az mı demir olduğunun
tespitinde yardımcıdır. Transferrin için ölçüm birimi desilitre başına
miligramdır (mg / dL).
Serum
demir testi ile birlikte değerlendirilmesi gereken diğer bir test ise “toplam
demir bağlama kapasitesi” (TDBK) adı verilen testtir. Bu test, transferinin
kanda bağlanabileceği demir miktarını gösterir ve mcg/dL şeklinde ifade edilir.
Normal aralıklar
Sonuçlar,
bir kişinin genel sağlığına bağlı olarak zaman içinde değişebilir. Tanımlanan
normal seviyeler bir laboratuvardan diğerine değişme gösterebilir ancak tipik
olarak aşağıdaki aralıklar dahilindedir:
TDBK:
262–474 mcg/dL
Toplam
serum demiri: Kadınlarda 26–170 mcg/dL ve erkeklerde 76–198 mcg/dL
Serum
demir testi ve diğer ilişkili testlerde düşük veya yüksek değerler görülebilir.
Normal aralıklar kişilere ve laboratuvar referans aralıklarına göre değişkenlik
gösterebilir. Bu nedenle bir kişinin doktoru ile sonuçlarının ne anlama
geldiğini konuşması gerekir.
Genel
olarak konumak gerekirse, 26 mcg/dL’nin altında olması kadınlar için, 76 mcg/dL’nin
altında olması erkekler için serum demir değerinin düşük olduğu anlamına gelir.
Yine, serum demir değeri erkekler için 198 mcg/dL’nin, kadınlar için 170 mcg/dL’nin
üzerinde ise yüksek olarak kabul edilir.
Serum
demiri düşük kişilerde, demir eksikliğinden bahsedebilmek için TDBK testinde
artış ve transferrin doygunluğunda azalmanın gösterilmesi gerekir.
Anormal sonuçların nedenleri
Çok
yüksek veya çok düşük demir seviyeleri birkaç farklı sağlık sorununu
gösterebilir.
Düşük
seviyeler, bir kişinin diyetinde yeterince demir tüketmediğini veya vücudunun
doğru şekilde demir işlemediğini gösterebilir. Kadınlar için yoğun adet kanamaları
düşük demir seviyelerine katkıda bulunan en önemli nedenler arasındadır.
Düşük
demir seviyelerinin diğer olası nedenleri arasında şunlar vardır:
Gastrointestinal
sistemden (mide ve/veya bağırsaklardan) kan kaybı
Vücudun
herhangi bir yerinden kan kaybı
Gebelik
Demir
düzeyi çok yüksek olduğunda, bir kişinin çok fazla demir içeren yiyecekler tükettiğini
gösterebilir. Yine, “hemokromatozis” adı verilen kalıtsal bir hastalıkta yüksek
demir seviyeleri görülebilir.
Yüksek
demir düzeyinin diğer nedenleri arasında şunları sayabiliriz:
Karaciğer
sirozu, karaciğer yetmezliği ve hepatit dahil kronik karaciğer hastalığında
oluşan doku hasarı burada depolanan demirin kana çıkmasına neden olur.
Demir
zehirlenmesi (çok fazla demir takviyesi almaya bağlı)
Kırmızı
kan hücrelerinin anormal parçalanması olarak tarif edilebilecek hemolitik anemi
(Alyuvarlardaki demir kana çıkar
Sık
kan transfüzyonu yapılması
Anormal demir düzeyleri nasıl
düzeltilir?
Serum
demir düzeyi ve diğer demir ilişkili testlerin yapılmasının ardından, doktorunuz
demir seviyelerinizi düzeltebilmeniz için çeşitli yollar önerecektir.
Düşük
demir düzeyine sahip kişilerin diyetlerinde değişiklik yapması veya demir
takviyesi alması gerekebilir.
Öncelikli
olarak bu kişilerin demir açısından zengin yiyecekleri yemeleri gerekebilir.
Demir içeriği yüksek yiyecekleri kısaca şöyle sıralayabiliriz:
Dana
karaciğeri
Kırmızı
et
Koyu
yeşil yapraklı sebzeler
Kepekli
tahıllar
Baklagiller
Tam
tersine, yüksek demir seviyesine sahip olan kişilerin diyetlerindeki demiri azaltmak
gerekir. Bazı nadir durumlarda demir emilimi artırabilmesi nedeniyle C vitamini
takviyesinden de kaçınmaları gerekebilir.
Bir
kişinde kronik karaciğer hastalığı nedeniyle yüksek demir düzeyi varsa, alkol
tüketmek gibi karaciğerde daha fazla hasar oluşturabilecek durumlardan
özellikle bazı ilaçlardan kaçınması gerekebilir.
Demir
düzeyi çok fazla olan kişilerde, kanda serbest halde dolaşan demir organ ve
dokularda birikerek organ yetmezliğine neden olabilir. Bu nedenle, bu kişilerde
fazla kan “flebotomi” adı verilen bir süreç ile alınarak demirin
uzaklaştırılması sağlanabilir.
Aşırı
demir yüklenmesinin nedenini belirlemek için doktorunuzun daha fazla test
yapması gerekebilir. Altta yatan nedenin tam olarak aydınlatılması, demir
seviyelerini azaltmak için gerekecek yöntemin daha net bir şekilde
belirlenmesini ve dolayısı ile etkili bir şekilde tedavi edilmesini sağlayacaktır.
Prof. Dr. H. İsmail Sarı
İç Hastalıkları ve
Hematoloji Uzmanı
Referans
Tietz
textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. Edited by N Rıfai, AR
Horvath, CT Wittwer. Elsevier, 2018.
Kanser hem dünyada hem de ülkemizde sebebi bilinen ölümler sıralamasında kardiyovasküler hastalıklardan sonra ikinci ölüm sebebidir. Erken teşhis edildiğinde tedavisi ve yaşam kalitesinin artırılabildiği kanser türleri göz önüne alındığında korunmanın önemi artmaktadır. Bu kapsamda erken teşhisin önemine vurgu yapmak amacıyla her yıl 1-7 Nisan arasında çeşitli etkinlikler düzenlenmektedir. Bu amaçla bu yazımızda önemli bir hematolojik kanser olan “akut lösemiler” hakkında bilgi vermeye çalıştık.
Akut Lösemi nedir?
Kanda akyuvar adını verdiğimiz hücreleri oluşturan kemik iliğindeki bir grup hücrenin kısa zaman içerisinde anormalleşip aşırı çoğalma özelliği kazandığı ve bu çoğalmanın etkisi ile kemik iliğinde kan yapımının azalmasına neden olan bir kemik iliği kanseri türüdür. “Akut” kelimesi, bu lösemi tiplerinin tedavi edilmezse hızlıca ilerleyebileceği ve muhtemelen birkaç ay içinde ölümcül olabileceği anlamına gelir.
Akut
Lösemi niçin oluşur? Nedenleri nelerdir?
Öncelikli olarak şunu
belirtmeliyiz ki, akut löseminin kesin bilinen bir nedeni yoktur. Akut lösemi
nedenlerini iki ana başlık altında toplamak daha doğru olur. Bunlar:
Genetik nedenler
Çevresel faktörlerin etkisi
Genetik nedenler deyince
genellikle doğuştan kazanılan ve irsî olarak bilinen nedenler kastedilmemektedir.
Bu hastalıklarda ortaya çıkan genetik bozukluklar yaşamın herhangi bir
döneminde sonradan kazanılan bozukluklardır. Kromozomları oluşturan genlerin
birinde ya da birkaçında görülebilir. Bazen kromozomlardaki kırılmalar, kırılan
parçanın başka bir kromozoma yerleşmesi şeklinde de genetik bozukluklar
görülebilir. Bu durum hücrenin hem kanserleşmesine hem de aşırı çoğalma
yeteneğine sahip olmasına neden olarak lösemi gelişimine neden olabilir.
Çevresel faktörlerden en sık görülen nedenler arasında ise radyasyona yüksek dozlarda maruz kalma (genelde bu maruziyetten uzun yıllar sonra ortaya çıkar), sigara veya hücrelerin yapısını bozan bazı kimyasallar sayılabilir. Bunların dışında Down sendromu gibi kalıtsal bazı hastalıklar, kemik iliği tembelliği olarak ifade edebileceğimiz bazı kan hastalıklarının seyrinde lösemi oluşma sıklığının arttığı bilinmektedir. Herhangi bir kanser türü için kemoterapi almış hastalarda ileri ki yıllarda lösemi meydana gelebilir. Virus adını verdiğimiz bazı mikroplar lösemi oluşumunu tetikleyebilir.
Kaç
çeşit akut lösemi vardır?
Akut lösemiler ikiye
ayrılır:
Akut Myeloid Lösemi (AML)
Akut lenfoblastik lösemi (ALL)
AML, “Akut miyelositik
lösemi”, “akut miyelojenöz lösemi”, “akut granülositik lösemi” ve “akut
lenfositik olmayan lösemi” gibi birçok başka isimle de anılır. “Miyeloid”, bu
löseminin kemik iliğinde başladığı hücre tipini ifade eder. AML’nin çoğu vakası
beyaz kan hücrelerine (lenfositler dışında) dönüşecek hücrelerden gelişir,
ancak bazı AML vakaları diğer kan oluşturan hücrelerden de gelişebilir.
ALL, çocuklarda yetişkinlere
göre daha yaygındır. Kemik iliği hücrelerinin kötü huylu bir hastalığıdır. Bu
hastalıkta, henüz tam gelişmemiş “lenfoid hücre” adı verilen hücrelerin aşırı
çoğalması ve iliğin normal hücrelerinin yerini alması söz konusudur.
Hangi
belirtiler görülür?
Akut lösemiler çok hızlı
seyir gösteren lösemi tipleridir. Bu hastalığa yakalanan kişiler de bir hafta
önce hiçbir bulgu yokken veya yapılan kan sayımları tamamen normal iken bir
haftalık süre içerisinde hem kan sayımı düzeyleri bozulabilir hem de ani olarak
bazı belirtiler gözlenebilir. Bu nedenle aşağıda değindiğimiz belirtilere
dikkat edilmelidir.
Bu belirtilerden en sık
görülenler:
Ani
başlayan halsizlik ve yorulma: Kemik iliğini işgal eden
lösemi hücrelerinin kan yapımını bozması ve buna bağlı alyuvar sayısının
azalmasına bağlı ortaya çıkar. Bu kişilerin alyuvar sayısının azalması
hemoglobin dediğimiz organlara oksijen taşıyan bir proteinin de azalmasına
neden olur. Hemoglobin düzeyinin düşmesi başta halsizlik ve yorgunluk olmak
üzere, yol yürürken nefes darlığı, çarpıntı ve uyku haline neden olabilir.
Kanama:
Kemik iliğini işgal eden lösemi hücreleri pıhtılaşma hücresi olarak bilinen
“trombosit” adı verilen hücrelerin yapımının azalmasına neden olarak kanamaya
eğilim oluşturabilirler. Bu nedenle, bu hastalarda özellikle diş eti
kanamaları, vücutta morarmalar, burun kanaması olabilir.
İnfeksiyon/İltihap:
Yine, kemik iliğini işgal eden lösemi hücreleri savaşçı hücreler olarak bilinen
“lökosit” adı verilen hücrelerin üretimini bozar ve sayılarını azaltır. Bu
hücreler vücudun savunma hücreleridir. Üretimlerindeki bozukluk infeksiyon
gelişimine neden olabilir. Mevcut infeksiyonun yerine göre ateş, boğaz ağrısı,
öksürük, burun akıntısı, geniz akıntısı, ciltte yani yumuşak dokuda iltihap
gibi belirtiler izlenebilir.
Akut lösemiler kemik
iliğinde başlar fakat çoğu durumda hızla kana geçer. Bazen lenf bezleri,
karaciğer, dalak, merkezi sinir sistemi (beyin ve omurilik) ve testisler dâhil
vücudun diğer bölgelerine de yayılabilir. Bu durumda hastalığın yayıldığı
organa bağlı da bazı belirtiler ortaya çıkabilir. Unutulmaması gereken nokta
ise aşağıdaki belirtilerin bir ya da bir kaçının kişide görülmesi akut lösemi
tanısı koydurmaz. Bu belirtilere mutlaka kan sayımındaki bozuklukların eşlik
edip etmediğine bakılmalıdır. Bahsedilen
belirtileri şöyle sıralayabiliriz:
Öksürük,
hıçkırık: Hastalığın akciğere yayılması veya göğüs boşluğundaki
lenf bezlerini büyütmesine bağlı ortaya çıkabilir.
Nefes
darlığı: Yine hastalığın akciğere yayılması veya göğüs
boşluğundaki lenf bezlerini büyütmesine bağlı ortaya çıkabileceği gibi kan
değerlerinin düşmesine veya akciğer infeksiyonuna bağlı da görülebilir.
Karaciğer,
dalak veya lenf bezlerinde büyüme: Lösemi hücrelerinin kemik
iliğinden çıkarak kan veya lenf yolu ile bu organları işgal etmesine bağlı
görülebilir.
Baş
ağrısı, baş dönmesi, denge bozukluğu, bel ağrısı, uyku hali: Lösemi hücrelerinin
beyin başta olmak üzere sinir sistemine veya omuriliğe yayılması nedeni ile
görülebilir.
Kemik
ağrıları: Kemik iliğini işgal eden lösemi hücreleri her türlü
kemik ağrısına neden olabilir.
Genital
organlarda şişlik: Özellikle erkek hastalarda testis tutulumu
izlenebilir. Kendini ağrısız şişlik ile gösterebilir.
Karın
ağrısı, kabızlık, bulantı, kusma: Akut lösemiler nadir olarak
“gastro intestinal sistem” olarak ifade edilen mide-bağırsak sistemine
yayılarak bahsedilen belirtileri oluşturabilir.
Akut
lösemiler nasıl teşhis edilir?
Doktorunuz fizik muayene,
tıbbi sorular ve kişinin kanına ve kemik iliği hücrelerine bakan testlere
dayanarak akut lösemi tanısını koyabilir.
Tıbbi
Geçmiş
Doktorunuz tarafından tıbbi
geçmişiniz sorgulanarak sağlık alışkanlıklarınız, geçmiş hastalıklarınız ve
tedavileriniz hakkında bilgi toplanır.
Fizik
Muayene
Doktorunuz tarafından genel
vücut muayeneniz yapılır. Bu muayene ile fiziksel sağlığınız alışılmadık
bulgular veya belirtiler açısından kontrol edilir. Fizik muayene sırasında lenf
bezeleriniz, dalak ve karaciğeriniz büyüme olup olmadığı açısından
incelenecektir.
Tam
Kan Sayımı (CBC)
Bir kan örneği toplanır ve
çeşitli parametreleri ölçmek için incelenir:
• Kırmızı kan hücreleri
(alyuvarlar), beyaz kan hücreleri (akyuvarlar) ve trombositlerin (pıhtılaşma
hücreleri) miktarı
• Alyuvarlara bağlı
hemoglobin miktarı
• Hematokrit adı verilen
kırmızı kan hücrelerinden oluşan numunenin oranı bu tetkik ile saptanır.
Kan ve İdrar Biyokimya
Testleri
Organların ve dokuların kan
dolaşımına saldığı belirli maddelerin seviyelerini ölçmek için yapılan bir kan
örneği analizidir. Bu maddelerin alışılmadık derecede yüksek veya düşük
seviyeleri hastalığın tanısında yardımcı olabilir.
Periferik
Kan Yayması
Doktorunuz, kan örneğinizi
mikroskop altında kontrol ederek kan hücrelerinin şeklindeki değişiklikleri
inceler. Akut lösemi teşhisinde çok önemlidir. Doktorunuz aynı zamanda beyaz
kan hücrelerinin miktarını, türünü ve trombosit sayısını da bu şekilde saptayabilir.
Kemik
İliği Aspirasyon ve Biyopsi İşlemi
Kemik iliği aspirasyon ve
biyopsi işlemi bazı büyük kemiklerinizde bulunan ve süngerimsi bir doku olan
kemik iliğinin toplanması ve incelenmesi için yapılan bir işlemdir. Akut lösemi
tanısını koymak ve takip etmek için kullanılır. Kemik iliği biyopsi ve kemik
iliği aspirasyonu çoğunlukla aynı zamanda yapılır.
Kemik iliği aspirasyon ve
biyopsisi genellikle leğen kemiğinin arka kısmının tepe noktasından alınır. Bu
bölgeye işlemde kullanılacak iğne ile girilerek cilt ve cilt altı dokular
geçilerek önce kemiğe ulaşılır ve ilerletilerek iğne kemik iliği bölgesine
yerleştirilir. Biyopsinizi yapan hematoloji uzmanı veya onkoloji uzmanı iğneye
bir enjektör (şırınga) ekleyerek, kemik iliğine ait sıvı kısımdan örnek alır.
Aspirasyon yalnızca birkaç dakika sürer. Eğer ilik dokusu gelmediği anlaşılırsa
işlem tekrarlanabilir. Hastalığınızın durumundan kaynaklanan nedenlerle bazen
kemik iliği sıvısı enjektöre hiç çekilemeyebilir. Bu durumda sadece biyopsi
alınır. Kemik iliği biyopsisinde, kemiğin içine girilerek kemik iliği
dokusundan örnek alınır. Kemik iliği biyopsisi için daha büyük iğne kullanılır
ve bu iğne ile katı kemik iliği dokusundan örneğin yeterli olabilmesi için en
az 1.5 cm (1.5- 3.5 cm) bir parça alınır. Aspirasyon gibi biyopsi de ancak
birkaç dakika sürer. Her iki örnek daha sonra kemik iliği kanseri hücrelerini
aramak ve sağlıklı kan hücrelerini izlemek için mikroskop altında hematolog ve
patolog tarafından incelenir. Lösemi hücrelerinin kemik iliğinde belli bir
oranın üzerinde olması ile akut lösemi tanısı konabilir.
Genetik
analiz
Kemik iliği örneğiniz
alındıktan sonra yazının başında bahsettiğimiz genetik anormallikleri aramak
için doku hücrelerinin mikroskop altında analizi yapılır.
İmmünhistokimya
Kemik iliği hücrelerinin
yüzeyindeki bulunan bir nevi kimlik belirteci olarak adlandırabileceğimiz antijenlerin
analizidir.
Akış
sitometrisi
Akış sitometri testi hücre
yüzeyi üzerindeki tümör belirteçlerinin boyutu, şekli ve varlığı gibi
hücrelerin diğer özelliklerini ortaya koyar. Bu test için hücreler floresan bir
boyayla işaretlenir ve bir sıvıya yerleştirilir. Hücrelerden bir ışık demeti
geçilerek, ışığın saçılma şekline bakılarak hücrelerin özellikleri tespit
edilebilir. Akut lösemi tanısında olmazsa olmaz bir analizdir.
Bilgisayarlı
Tomografi (BT) taraması
Farklı açılardan belirli
vücut bölgelerinde birkaç X-ışını imgesi oluşturmayı içeren bir testtir. Organ
ve dokuların daha net görülmesini sağlamak için bazen bir ilaçlı su
içirilebilir veya damar yolundan verilebilir. Lenf nodları veya dalağın büyüyüp
büyümediğini anlamak için göğüs, karın ve/veya pelvisin bilgisayarlı tomografi
taraması yapılabilir. Tanı için şart değildir. Kemik iliği dışında herhangi bir
organ tutulumundan şüphelenildiğinde doktorunuz tarafından istenebilir.
Akut
lösemiler nasıl tedavi edilir?
Akut lösemi tedavisi hem
hasta, hem hasta yakınları hem de tedaviyi yapan sağlık ekibi için sabır
gerektirir. Tedavi uzun sürmektedir.
Tedavideki öncelikli hedef
kemik iliğinde tanı esnasında %20’nin üzerinde saptanan lösemi hücresi (blast)
oranını %5’e indirmektir. Bu hedefi sağlamak için aşağıdaki yol izlenir:
Remisyon
İnduksiyon tedavisi: Hastalığı remisyona sokmak yani lösemi
hücrelerini hedef oranın altına düşürmek için yapılan tedavidir. Hem ALL hem de
AML için geçerlidir. Tedavi hem kemoterapiyi hem de ALL için akıllı ilaçları içerebilir.
Kemik iliğindeki lösemi hücrelerinin yok edilip yerine normal hücrelerin
geçmesi herhangi bir ek komplikasyon gelişmezse yaklaşık 1 ay sürer.
Konsolidasyon
tedavisi: Lösemi hücrelerinin oranı %5’in altına düşmüş yani
remisyon elde edilmişse, bu remisyonu devam ettirmek için yapılan tedavidir.
Pekiştirme tedavisi olarak da adlandırılabilir.
Tanı
esnasında bakılan hastanın risk grubuna göre tedavi şekillendirilir. Kabaca
söylemek gerekirse, hastanın risk faktörleri düşük riski gösteriyorsa
konsolidasyon tedavisi tamamlanır. İlgili lösemi tipine göre idame tedaviye
geçilir. Hastanın risk faktörleri yüksek riski gösteriyor ise konsolidasyon
tedavisini fazla uzatmadan hasta kök hücre nakline alınabilir.
İdame
Tedavi: ALL hastalarında hasta düşük risk dediğimiz grupta ise
konsolidasyon tedavisinden sonra yapılan tedavidir. Genelde ağızdan alınan
ilaçlar ile yapılır. Yaklaşık 2 yıl sürer.
Kök
hücre Nakli
Yukarıda belirttiğimiz gibi her
akut lösemi hastasına kök hücre nakli yapılmaz. Kök hücre nakli kararı
hastalığın risk durumuna göre belirlenir. Akut lösemide tercih edilen kök hücre
nakli “Allojenik kök hücre nakli” dediğimiz kardeşten veya akraba dışı bir
vericiden yapılan nakildir. Nakil kararı alınan hastadan ve vericilerinden 3
tüp kan alınarak doku grupları açısından uyumlu olup olmadığına bakılır ve uyum
derecesine göre nakil kararı verilir.
Multipl miyelom, kemik iliğinde yapılan
plazma hücreleri adı verilen hücrelerde ortaya çıkan bir kanser türüdür. Plazma
hücreleri, bağışıklık sisteminde önemli bir rol oynar ve yabancı mikroplarla
savaşmak için gerekli antikorları üretir.
Plazma
hücreleri anormalleşerek kanser hücresi haline geldiklerinde ve kontrol dışına
çıktıklarında, bu hastalığa multipl miyelom adı verilir (Resim 1). Bir tek
plazma hücresi kanserleşir, çoğalır ve miyelom hücrelerini oluşturur. Miyelom hücreleri birçok farklı isimle
bilinen anormal proteinler (antikor) yapar. Hücrelerin kanserleşmesi ve tüm
kemik iliğini işgal eder düzeye gelmesi oldukça zaman aldığı ve bu dönemde genellikle
herhangi bir bulgu görülmediği için sinsi bir hastalık olarak bilinir.
Resim 1: Multiple Myelom hastasının kemik iliğinin
mikroskop altındaki görünümü
Sık
görülen bir hastalık mıdır ve hangi yaşlarda görülür?
Multipl miyelom tüm
kanserler arasında %1.8 oranında, tüm hematolojik kanserler arasında ise 2. sırada
yer alır. Ortalama tanı yaşı 69 olup ileri yaş hastalığı olarak bilinir.
Hastalığın %5’i 40 yaş altında görülebilir.
Hangi
bulgu ve belirtilerle kendini gösterir?
En sık görülen bulgu kemik
ağrısıdır ve kendini en sık bel ağrısı ile gösterir. Çok küçük darbelerle ya da
darbe olmaksızın oluşan kemik kırıkları multipl miyelomu akla getirmelidir.
Bunun dışında yorgunluk, halsizlik özellikle kan değerlerinin düşmesine
bağlıdır. Kalsiyum değerinin yüksek olması ve böbrek fonksiyonlarında bozulmaya
bağlı çok su içme, idrar sıklığında artış veya azalma olabilir. Bağışıklık
sisteminin bozulmasına bağlı bu kişilerde sık infeksiyon görülebilir (zatürre,
idrar yolu infeksiyonu vb). Nadir olarak bilinç değişiklikleri, kilo kaybı
görülebilen bulgular arasındadır.
Tanısı
nasıl konulur?
Doktorunuz fizik muayene,
tıbbi sorular ve kişinin kanına ve kemik iliği hücrelerine bakan testlere
dayanarak multipl myelom tanısı koyabilir.
Doktorunuz tarafından tıbbi
geçmişiniz sorgulanarak sağlık alışkanlıklarınız, geçmiş hastalıklarınız ve
tedavileriniz hakkında bilgi toplanır. Fizik muayenede önemli bir muayene
bulgusu olmamakla birlikte kemiklerde dokunma ile hassasiyet, yüz ve ciltte
kansızlığa bağlı solukluk görülebilecek muayene bulguları arasındadır. Kan
testlerinde hastalığın aktivasyonunu gösteren bazı parametreler ile kanserli
hücrelerin ürettiği anormal proteinlerin miktarına bakılır. Kemik İliği
aspirasyon ve biyopsisi ile miyelom hücrelerine dönüşen anormal plazma
hücrelerinin oranına bakılır. Bilgisayarlı tomografi veya PET ile kemiklerde
veya herhangi bir organda hastalığa bağlı lezyon olup olmadığı araştırılır. Bu
lezyonlar kemiklerde güve yeniği tarzında lezyonlar olabileceği gibi kemik veya
diğer organlarda plazmasitom denilen kitleler şeklinde de görülebilir. Bazı
genetik testler yapılarak hastalığın risk grubu belirlenmeye çalışılır
Nasıl
tedavi edilmelidir?
Tedaviler standart doz
kemoterapi, steroidler ve daha yeni hedeflenen ajanlardan (lenalidomid,
talidomid, bortezomib, carfilzomib ve pomalidomid gibi) yüksek doz
kemoterapisine ve kök hücre transplantasyonuna kadar uzanmaktadır. Bu ilaçların
bazıları ağız yoluyla alınırken, bazıları damardan verilir. Bu tedavi
yaklaşımlarının her biri tek başına kullanılabilmesine rağmen, iki veya daha
fazla anti-miyelom ilacının kombinasyonları yaygın olarak kullanılır. Standart
tedavilere ek olarak, yeni tedavileri ve kombinasyonları inceleyen klinik
çalışmalar birçok hasta için ek seçenektir. Multipl miyelom için tek bir
standart tedavi olmadığını akılda tutmak ve bu konuyu sizi takip eden
hematoloğunuzla birebir tartışmak önemlidir.