KANIMDA PIHTILAŞMA VAR!

“Kanınızda pıhtılaşma var!” cümlesini hekiminizden duyarsanız, bunun trombosit (pıhtılaşma hücreleri) sayısında artma ya da pıhtılaşmaya yatkınlığı artıran genetik veya sonradan kazanılmış bozukluklar ile ilgili olabileceğini unutmayın.

Hekimler hastalarına hastalıklarını basitçe anlatmak için bazı Türkçe kelimelere ihtiyaç duyarlar.  Genelde iyi niyetli olan bu yaklaşım bazen hastaların kafasını daha da karıştırabilir ve bu açıklamayı da açıklama ihtiyacı duyabilirler.

Bu konu için en güzel örnek hekimlerin hastalardaki pıhtılaşmaya yatkınlığı anlatmak için kullandığı “kanınızda pıhtılaşma var” cümlesidir. Bu cümleyi hekiminizden duyarsanız, aşağıdaki durumların sizde olabileceğini düşünmek gerekir:

1. Trombosit (pıhtılaşma hücreleri) sayısında artma
2. Pıhtılaşmaya yatkınlığı artıran genetik veya sonradan kazanılmış bozukluklar (trombofili)

 

TROMBOSİT (PIHTILAŞMA HÜCRELERİ) SAYISINDA ARTMA

Trombosit nedir?

Trombosit (pıhtılaşma hücreleri) veya kan pulcukları kan pıhtısı oluşumunda görev alan hücrelere verilen isimdir. Düşük trombosit sayıları veya fonksiyon bozuklukları kanamaya yatkınlığı artırırken, yüksek trombosit sayıları tromboz (damarda kanın pıhtılaşması) riskini yükseltir.

 

 

Trombositoz nedir?

Trombositoz, kandaki trombosit sayısının yüksek olmasıdır. Trombositler plazmada bulunan pıhtılaşma hücreleri olup, kanama sırasında pıhtı oluşturmak üzere birbirine yapışarak kanamayı durdururlar. Trombosit yüksekliği inme, kalp krizine neden olabilir veya herhangi bir organa giden damarda pıhtı oluşturabilir.

Trombositoz ikiye ayrılır:

1. Primer (Birincil)
2. Sekonder (İkincil)

 

1. Primer (Birincil) trombositoz: Esansiyel trombositemi olarak da adlandırılır. Kemik iliğindeki aşırı üretim sonucu trombositlerin sayıca artmasıdır. Nedeni bilinmemektedir. Kan veya kemik iliğinde bazı gen mutasyonlarının bu duruma neden olabileceği gösterilmiştir. Fakat bu mutasyonlar kalıtsal yani aileden geçişli değildir, yaşamın bir döneminde sonradan kazanılan mutasyonlardır.

 

2. Sekonder (İkincil) trombositoz: Altta yatan başka bir neden vardır. Bu neden düzelmedikçe trombositoz düzelmez. Başlıca sayılabilecek nedenler:

• Demir eksikliğine bağlı kansızlık
• Kanser
• İnfeksiyon veya infeksiyon dışı iltihap durumu
• Cerrahi, özellikle splenektomi (dalağın çıkarılması)

 

Trombositozun doğal seyri nasıldır?

Eğer trombositoz altta yatan bir nedene bağlı ise yani sekonder trombositoz ise, o neden düzelince trombosit sayısı normale döner. Örneğin bir infeksiyona bağlı trombosit sayısı yüksek bulunmuşsa, infeksiyon uygun antibiyotik ya da antimikrobiyaller ile tedavi edildiğinde trombosit sayısı da genelde normale döner. Ameliyat olduktan sonra bir yükselme olmuşsa, ameliyattan sonra beli bir zaman dilimi içinde normale gelir. Trombosit sayısı genelde kısa bir süreliğine yükseldiği için, sekonder trombositoz anormal kan pıhtılaşmasına neden olmaz.

Primer trombositoz veya esansiyel trombositemi durumunda ise pıhtılaşma komplikasyonları ve ciddi kanama görülebilir. Bu durum genellikle trombosit sayısının ilaçlarla iyi kontrol edilmesiyle önlenebilir. Ancak, yıllar sonra kemik iliği fibrozisi (skarlaşma) gelişebilir. Hastaların küçük bir yüzdesinde lösemiye dönüşüm görülebilir.

 

Trombositoz belirtileri nelerdir?

Çoğu hastada herhangi bir belirti bulunmaz. En sık görülen belirti ve bulgular; burun, ağız ve diş etleri veya mide ve bağırsak sistemi gibi çeşitli bölgelerden kanamadır. Anormal kan pıhtılaşması da, inme, kalp krizi ve karın kan damarlarındaki sıra dışı pıhtılara yol açabilir. Esansiyel trombositemi olan bazı hastalar, el ve ayaklarda kızarıklık, ağrı, şişlik, hissizlik ve karıncalanma oluşabilir. Bu duruma eritromelalji adı verilir.

 

Trombositoz nasıl teşhis edilir?

Altta yatan durumun bulunması (demir eksikliği anemisi, kanser veya infeksiyon gibi) trombositoz tanısı ve tedavisine yardımcı olabilir. Eğer ikincil bir neden tespit edilmezse, hastanın esansiyel trombositemi olup olmadığı tetkik edilmelidir.

JAK2 olarak adlandırılan gende mutasyon olup olmadığına yönelik bir kan testi, esansiyel trombositemi teşhisine yardımcı olabilir. Bununla birlikte, vakaların sadece yaklaşık% 50’sinde pozitiftir. Diğer gen mutasyonları da test edilir, ancak bunlar sadece hastaların düşük bir yüzdesinde pozitiftir. Tanıyı doğrulamak için kemik iliği aspirasyon ve biyopsi yapılarak, alınan örneğin bu yönde incelenmesi gerekir.

 

Trombositoz nasıl tedavi edilir?

Semptomu olmayan hastalar stabil seyredebilir ve sadece doktorları tarafından rutin aralıklarla kontrol edilmesi yeterli olabilir. İkincil trombositoz formları nadiren tedavi gerektirir.

Belirti ve bulguları olan hastalar için birkaç tedavi seçeneği mevcuttur. Biri trombositoza neden olan hastalığı tedavi etmektir. Bazı durumlarda, hasta kan pıhtılarını önlemeye yardımcı olmak için aspirin alabilir. Bu amaçla kullanılan düşük doz aspirin genellikle mide rahatsızlığına veya kanamaya neden olmaz.

Esansiyel trombositemide, trombosit üretimini kemik iliği ile baskılamak için hidroksiüre veya anagrelit gibi ilaçlar kullanılır. Bu ilaçlar genellikle sürekli alınmalıdır. İnterferon bir başka tedavi seçeneğidir, ancak daha fazla yan etki ile ilişkilidir.

Trombositlerin aşırı üretimini bastırmak için yeni ilaçlar geliştirilmektedir. Esansiyel trombositemili hastalarda bulunan gen mutasyonuna yönelik keşfedilen jak2 inhibitörleri bu ilaçlar arasında sayılabilir. Yine, ağır hayatı tehdit eden trombositoz vakalarında, trombosit sayısını daha güvenli seviyelere indirmek için trombositaferez denen bir işlem uygulanır. Bu işlem için diyaliz cihazına benzer bir cihaz kullanılır. Hastanın kanı bir koldan alınarak, içindeki trombositler ayrılır ve eş zamanlı olarak kanın geri kalan kısmı diğer koldan hastaya geri verilir. Bu şekilde trombositlerin uzaklaştırılması ile trombosit sayısı düşürülmüş olur.

 

PIHTILAŞMAYA YATKINLIĞI ARTIRAN GENETİK VEYA SONRADAN KAZANILMIŞ BOZUKLUKLAR (TROMBOFİLİ)

Trombofili nedir?

“Trombo” ve “fili” kelimerinin birleşmesinden türetilmiş bir sözcüktür. “Trombo” tromboz yani pıhtı oluşumu “fili” ise eğilim anlamına gelir. Kısaca “pıhtı oluşumuna eğilim” “pıhtı oluşumuna yatkınlık” denilebilir.

Tıp biliminde ise trombofili, kanın normalden daha kolay pıhtılaştığı bir grup hastalığa veya genetik bozukluklara verilen isimdir. Bu durumlar, kan damarları içinde istenmeyen kan pıhtılarına (tromboz) yol açabilir. Bu kan pıhtıları derin ven trombozu (DVT) veya pulmoner embolizm (akciğer embolisi = pıhtının bulunduğu yerden koparak akciğer damarlarını tıkaması) gibi sorunlara neden olabilir.

 

Trombofili’ye ne sebep olur?

Trombofili durumunda vücudun kanda görülen normal pıhtılaşma sürecinde değişim meydana gelir. Normal pıhtılaşma sürecine hemostaz denir. “Hemostaz sistemi” vücutta herhangi bir kesi olduğunda kanamayı durdurmaya yardımcı olur. Bir kan damarı hasar gördüğünde, normal pıhtılaşma süreci tetiklenir. Bu sürece  “pıhtılaşma kaskatı” adı verilir. Bu süreçte “pıhtılaşma faktörleri” olarak adlandırılan ve kanda bulunan çeşitli proteinler, domino taşlarının devrilmesi gibi bazı mekanizmaları tetikleyerek pıhtı oluşmasını sağlarlar. Pıhtılaşma kaskatı, kanın kan damarının yaralı kısmına yapışan trombositler ve çeşitli proteinler ile pıhtı oluşumunu sağlar. Ayrıca bu sürecin devamlı olmasını önleyecek ve kandaki pıhtılaşmayı bir noktada durduracak pıhtılaşma sistemine karşı hareket eden doğal “kan inceltici” (antikoagülan) proteinler de vardır. Pıhtılaşma sisteminde pıhtılaşmayı oluşturan mekanizma ile pıhtıyı yok eden veya durduran mekanizma denge içinde olursa herhangi bir problem yaşanmaz. Fakat denge pıhtılaşma yönünde bozulursa bozulursa trombofili dediğimiz durum oluşur. Trombofili “tromboz” adını verdiğimiz istenmeyen kan pıhtılarına neden olabilir. Bu, trombofili olan her insanda pıhtı oluşacağı anlamına gelmez. Ancak, pıhtı oluşmasında normal kişilerden daha yüksek bir riske sahip olduğunuz anlamına gelir. Yaşayacağınız ekstra risk, sahip olduğunuz trombofili tipine bağlı olacaktır.

Tromboz nedir?

Bir kan damarı içinde oluşan kan pıhtısına tıbbi olarak “trombüs” adı verilir. Tromboz trombüs oluşması için meydana gelen süreçtir. Bir trombüs kan damarını tıkar ise bu tıkanıklık artık “tromboz” olarak bilinir. “Multipl Tromboz” trombozun çoğul yani birden fazla olduğunun anlatılması için kullanılan bir terimdir.

Farklı trombofili türleri nelerdir?

Trombofililer “kalıtsal” veya “edinilmiş” (sonradan kazanılan) olarak sınıflandırılabilir. Kalıtsal olanlar genetiktir ve ebeveynlerden çocuğa geçebilir. Edinilmiş trombofililer kalıtsal değildir, yani genlerinizle hiçbir ilgisi yoktur ve genelde yetişkinlerde görülür. Gelişen diğer tıbbi sorunların bir sonucu olarak veya bağışıklık sistemi ile ilgili problemlerden dolayı meydana gelebilir. Hem kalıtsal hem de edinsel olarak görülebilen faktörlere bağlı olarak da karışık bir trombofili olması mümkündür. Bu yazının devamında bahsettiğimiz farklı trombofili tipleri ayrıntılı olarak açıklanmaktadır.

Trombofili belirtileri nelerdir?

Trombofili kan pıhtısı (tromboz) ile sonuçlanmadıkça hiçbir semptom görülmez. Trombofili olan birçok insan kan pıhtılaşması geliştirmez ve hastalığa ait belirtisi de yoktur.

Kan pıhtılarının belirtileri nelerdir?

“Arter” denilen atardamarlarda ve “Ven” denilen toplardamarlarda kan pıhtıları oluşabilir. Arterler, kalpten kanı vücudun organlarına ve dokularına götüren kan damarlarıdır. Venler, kanı vücudun geri kalanından kalbe geri getiren kan damarlarıdır.

Bir vende gelişen kan pıhtısı trombofilide en sık karşımıza çıkan problemdir. Buna “venöz tromboz” denir. Olası semptomlar şunlardır:

• Bacakta ağrı ve şişlik: Bu, bacakta büyük bir vende kan pıhtısı varsa oluşur. Yaygın olarak derin ven trombozu (DVT) olarak bilinir. Vücudunuzdaki herhangi bir damarda DVT oluşabilmekle birlikte çoğu zaman bir bacak damarını etkiler.
• Kan pıhtıları kalbe ve akciğerlere geçerek yukarıda bahsettiğimiz pulmoner emboli denilen duruma neden olabilir. Muhtemel semptomlar göğüs ağrısı, derin nefes almada ağrı, nefes darlığı veya nadiren akciğerin sönmesi veya büzüşmesidir
• Bazı trombofili türleri, beyin, bağırsak veya karaciğer gibi olağandışı bir bölgede kan pıhtılaşmasına neden olabilir. Bu durum ise, kafa veya karın bölgesinde semptomlara (baş ağrısı, unutkanlık, koma, karın ağrısı gibi) neden olabilir. Karaciğer damarlarında bir kan pıhtısı “Budd-Chiari sendromu” olarak adlandırılır.

Bazı trombofili tiplerinde bir arterde kan pıhtısı oluşabilir. Buna “arteriyel tromboz” denir. Hangi arterin etkilendiğine bağlı olarak, felç, kalp krizi veya hamilelik sırasında plasenta ile ilgili sorunlara neden olabilir. Bu nedenle, trombofiliye bağlı arteriyel trombozun olası belirtileri şunlardır:

• Nispeten genç yaşta (<50 yaş) felç geçirme.
• Tekrarlayan düşükler.
• Gebelik problemleri: preeklampsi, fetal büyümede azalma veya nadiren ölü doğum veya anne karnında fetüsün ölümü.
• Kalp krizi.

Tüm bu durumların trombofili dışındaki nedenlere bağlı olabileceğini unutmamak önemlidir. Örneğin, sigara, yüksek tansiyon, diyabet ve yüksek kolesterol, kalp krizi ve felç gibi sorunların ortaya çıkmasında temel risk faktörleridir. Bu nedenle, inme ya da kalp krizi geçiren herkes yaygın bir neden olmadığı için trombofili açısından test edilmez.

 

Trombofili nasıl teşhis edilir?

Hastanın birinci derece akrabasının genç yaşta (40 yaş altı) trombozu varsa trombofili şüphesi olabilir. Yaşınız ve genel sağlığınız göz önüne alındığında, beklenmeyecek bir tromboz gelişirse bundan şüphelenilebilir. En önemli şeylerden biri, trombofili testinin rutin olarak trombozu olan herkese yapılmamasıdır. Sadece belirli kişilerin bu testleri yaptırması gerekir. Çünkü sonuç nasıl tedavi edildiğinizi değiştirir. Testler pahalıdır ve bazen trombozun gelecekteki durumunuzu nasıl etkileyeceği bilinmemektedir. Bunu anlamak oldukça zor olabilir, ancak çoğu zaman bir tromboz geçirmişseniz, her durumda kan inceltici (antikoagülan) tedavi göreceksiniz. Sizde trombofili durumu olması ya da olmaması bunu değiştirmeyecektir. Sizde oluşan pıhtı durumu travma ya da ameliyat gibi provake eden bir neden olmadan meydana gelmişse gelecekte de tromboz geçirme riskiniz yükselebilir. Bu durumda trombofili testleri kullandığınız kan sulandırıcısının süresini belirlemek için kullanılabilir.

Trombofili testleri nelerdir?

Trombofili kan testleri ile teşhis edilir.

Erken dönemde, pıhtı varlığı sonuçları etkileyebileceğinden, bacağa veya akciğere pıhtı atma durumu geçirdikten birkaç hafta veya ay sonra trombofili araştırmasının yapılması daha uygun olacaktır. Genellikle 4-6 hafta boyunca warfarin gibi kan inceltici ilacı kullanıp bırakana kadar beklemeniz gerekir. Yakın zamanda hamile kalmışsanız, testlerin sekiz hafta geciktirilmesi gerekebilir. Bunun nedeni, gebelikteki sonuçların anlaşılmasının ve yorumlanmasının daha zor olmasıdır.

Pıhtılaşma sürecinin farklı kısımlarını kontrol etmek için bir kan örneği alınır ve çok çeşitli testler yapılır. Bu testlerin genellikle iki aşamada yapılması gerekir. İlk test, temel pıhtılaşma testleridir. Bunun sonuçları trombofili olabileceğini düşündürüyorsa, daha ayrıntılı testler için başka bir kan örneği alınacaktır.

Bu konuda kan hastalıklarında uzmanlaşmış bir doktora (hematoloji uzmanı) yönlendirilmeniz daha uygun olacaktır. Hematoloji uzmanı sizin ve ailenizin pıhtılaşma durumu ile ilgili bazı sorular sorarak test sonuçlarınızı yorumlayacaktır.

Tüm trombofili nedenleri yapılan testler ile tanınabilir mi?

Henüz tanımlayamadığımız veya test edemeyeceğimiz bazı trombofili türleri vardır. Bunun en güzel örneği, normalde beklenenden daha fazla kan pıhtılaşmasına sahip olan bazı insanlar veya aileler olması, ancak trombofili testlerinin bu kişilerde negatif sonuç vermesidir. Bu durumda, kesin bir teşhisiniz olmasa bile, trombofili var gibi tedavi almanız gerekebilir.

Bu nedenle, negatif testler, kalıtsal olarak artan kan pıhtılaşma riskine sahip olma olasılığını dışlamaz.

Trombofili için kimler test edilmelidir?

Mevcut rehberler, trombofili testinin aşağıdaki durumlarda dikkate alınması gerektiğini ileri sürmektedir:

• Eğer 40 yaşın altında bir venöz tromboz veya pulmoner emboli varsa,
• Eğer tekrarlayan venöz tromboz veya pulmoner emboli veya tromboflebit (ven duvarında iltihapla birlikte pıhtı oluşması) durumu varsa,
• Olağandışı bir bölgede (örneğin, karın veya beyin gibi) bir venöz trombozunuz varsa,
• Yenidoğan bebeklerde açıklanamayan trombozlar,
• Purpura fulminans olarak adlandırılan nadir görülen bebekler veya çocuklarda oluşan ölümcül yaygın trombozlar,
• Warfarin isimli kan inceltici kullanırken cilt nekrozu gelişirse,
• 40 yaşın altında meydana gelen arteriyel trombozunuz varsa,
• Yüksek olasılıklı trombofili olan birinci derece yakınınız varsa,
• Geçmişte hafif provake edici bir faktör nedeniyle tromboz geçiren bazı gebe kadınlar,
• Eğer en az iki akrabada venöz tromboza ait aile öyküsü varsa,
• Açıklanamayan ve kanama yakınması olmaksızın görülen uzun süreli aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) ya da bazı kan pıhtılaşma testlerinde uzun süreli anormal sonuçlar,
• Bazı tıbbi durumları olan kişiler (bunlar bazen trombofili ile bağlantılı olabilir):
  • Tekrarlayan düşük,
  • Fetal ölüm,
  • İdiopatik trombositopenik purpura (ITP) – kan trombositlerini etkileyen bir durumdur,
  • Sistemik lupus eritematozus (SLE) (“lupus” olarak da bilinir).

Ailenizde bilinen bir trombofili nedeni olsa dahi, bu neden pıhtılaşmaya yatkınlık açısından çok risk oluşturmuyorsa yani hafif bir trombofili nedeni ise ve kendiniz herhangi bir pıhtı geçirmemişseniz, bunun için test edilmeyebilirsiniz. Bunun nedeni asemptomatik olmanız yani herhangi bir yakınmanızın olmamasıdır. Bu nedenle, bu kalıtsal kusura sahip olup olmadığınızı bilmek nasıl tedavi edildiğinizi değiştirmeyecektir. Muhtemelen antikoagülan dediğimiz kan inceltici ilaçlara ihtiyacınız olmaz. Çünkü anormal kan pıhtılaşması riskinizin ne kadar arttığı bilinmemektedir. Antikoagülan ile tedavi, kanama başta olmak üzere bazı risklere sahip olduğundan kar zarar oranı dikkate alınarak dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir.

Trombofili tedavisi nasıl yapılır?

İlk adım kan pıhtılaşması konusunda ne kadar risk taşıdığınızı düşünmek ve saptamaktır. Bu riski etkileyen pek çok faktör bulunmaktadır ve bunlar tek tek gözden geçirilmelidir:

• Ne tür bir trombofili tipi var (bazıları tromboz için diğerlerine göre daha fazla risk taşır) ?
• Yaşınız, kilonuz, yaşam tarzınız ve diğer sağlık durumlarınız mutlaka gözden geçirilmeli,
• Hamileyseniz veya yakın bir zamanda doğum yapmışsanız,
• Daha önceye ait bir kan pıhtılaşması olayı yaşamışsanız,
• Aile geçmişinizde, yakın akrabalarınızda bir kan pıhtılaşması olup olmadığı,

Bu bilgi, doktorunuzun kan pıhtılaşma riskini ve ne tür bir kan pıhtılaşmasının meydana gelebileceğini değerlendirmesine yardımcı olacaktır. Sonra siz ve doktorunuz tedavi almanın artılarını ve eksilerini tartışabilir ve gerekirse, ne tür bir tedaviye başlayabileceğinizi öğrenebilirsiniz.

Trombofili için olası tedaviler şunlardır:

Düşük doz aspirin

Düşük doz aspirin, trombositlerin etkisini engeller, bu nedenle kan pıhtılarını önlemeye yardımcı olabilir. Ayrıca bazı trombofili tiplerinde meydana gelen düşük veya gebelik sorunlarının önlenmesine de yardımcı olabilir.

Antikoagülan tedavi

Antikoagülasyon genellikle “kanın incelmesi” olarak adlandırılır. Ancak, aslında kanı inceltmez. Kanda bulunan bazı kimyasalları, kanın pıhtılaşmasını durduracak şekilde değiştirir. Başka bir deyişle, aslında pıhtılaşma sürecini yavaşlatır. Bir kan pıhtısını çözmez. Yeni pıhtı oluşumunu engeller. Fakat bu tedavi sırasında, vücudun kendi iyileştirme mekanizmaları, kan pıhtısını ortadan kaldırmada işe yarayabilir.

Antikoagülasyon, kan pıhtılaşması olasılığını büyük ölçüde azaltabilir. Antikoagülan ilaçlar genellikle venöz tromboz veya pulmoner emboli tedavisinde kullanılır.

Trombofili durumunda antikoagülan ilaç şu durumlarda tavsiye edilebilir:

• Trombozu olan bir hastada yeni bir pıhtı atağını engellemek için
• Pıhtı durumu olmayan ama yeni bir pıhtı durumu gelişme riski yüksek hastada
• Gebelik, lohusa dönemi veya hareketsiz kalma gibi pıhtı riskinizi yükseltebilecek geçici bir durum söz konusu ise

Antikoagülan ilaçlar ya enjeksiyonla verilir (örneğin, heparin) ya da tablet olarak alınabilir. Varfarin tablet en sık kullanılan antikoagülan ilaçtır. Tablet formunda alınan diğer antikoagülanlar arasında apiksaban, edoksaban, dabigatran ve rivaroksaban etken maddelerini içeren ilaçlar sayılabilir.

Warfarin en sık kullanılan antikoagülandır. Ancak, warfarin tabletlerinin etki etmesi birkaç gün sürer. Bu nedenle, yeni oluşmuş bir kan pıhtınız varsa, ilk birkaç gün içinde (genellikle beş gün) warfarin yanında heparin enjeksiyonları (genellikle cilt altı) kullanılır. Warfarine kan pıhtısı olmadan önlem için başlıyorsanız öncesinde heparin enjeksiyonlarına ihtiyacınız olmayabilir.

Amaç, warfarin dozunu doğru bir şekilde almaktır, böylece kan kolayca pıhtılaşmaz. Çok fazla warfarin kanamaya neden olabilir. Dozu doğru almak için, warfarin alırken “International Normalized Ratio” yani “Uluslararası Normalleştirilmiş Oran” kelimelerinin baş harfinden türetilmiş “INR” denilen düzenli bir kan testine ihtiyacınız olacaktır. Doz, bu kan testinin sonucuna göre bireysel olarak ayarlanır. INR, kan pıhtılaşma durumunuzu ölçen bir kan testidir. Doğru dozu buluncaya kadar bu testler biraz sık aralıklarla yapılır. Doz ayarlandıktan sonra test yapma aralıkları açılır.  Doz ayarlandıktan sonra genelde ayda bir yapılması yeterli olur.

Trombofili olan hastalarda kan pıhtılaşmasını önlemek veya DVT ya da pulmoner emboliyi tedavi etmek için warfarin alırken INR 2.5 olacak şekilde doz ayarlaması hedeflenir. Bununla birlikte, 2-3 aralığındaki herhangi bir değer genellikle sorun oluşturmaz. Eğer tekrarlayan DVT’leriniz varsa veya warfarin alırken pulmoner emboli geçirdiyseniz, daha yüksek bir INR düzeyine (“daha ince” kan) ihtiyacınız olabilir. INR denilen kan testleri genellikle bir poliklinikte veya hastanede yapılabilir. Trombofili varsa kan pıhtılarını önlemek için bazen warfarin denilen ilacı ömür boyu almanız tavsiye edilebilir. Pıhtı riski düşük olan bazı trombofili nedenlerinde ise mevcut DVT veya pulmoner emboliiniz için kısa süreli tedavi de (genellikle 3-6 ay) alabilirsiniz.

Heparin enjekte edilebilir bir antikoagülandır. Standart heparin intravenöz olarak yani doğrudan damar içine verilir. Bu tip heparin hastanede verilir ve kan testleri ile izlenir. Düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH) denilen antikoagülan ilaçlar ise cilt altına yapılır. Evde ya da bir hemşire/sağlık personeli tarafından verilebilir, ya da eğitim alarak kendi kendinize enjekte edebilirsiniz. Bu ilacın kan inceltici etkisini izlemek için kan testlerine ihtiyaç yoktur. Mevcut bir kan pıhtısının tedavisi ile kan pıhtısı oluşmadan pıhtı oluşumunu önlemek için (profilaksi) verilen ilaç dozları birbirinden farklıdır.

Hamilelikte tedavi

Hamileyseniz veya hamilelik planlıyorsanız, bunu trombofili konusunda deneyimli bir doktorla tartışın. Trombofili tedavisi gebelikte farklı olabilir. Çünkü:

Bazı trombofili tiplerine sahip bazı kadınlara, hamilelik veya hamilelik sorunlarının önlenmesine yardımcı olmak için hamile iken düşük doz aspirin almaları önerilir.

Hamileliğin kendisi venöz tromboz riskini artırdığı için bu durum tüm hamilelik boyunca ve özellikle doğumdan altı hafta sonrası için de geçerlidir. Bu nedenle hamilelik veya doğum sonrası antikoagülan tedaviye başlanması tavsiye edilebilir. Bu trombofili ve tıbbi geçmişinize bağlı olarak değişebilir.

 

Eğer daha önceden geçirdiğiniz bir pıhtı nedeni ile veya trombofili durumunda pıhtıdan korunma amacı ile warfarin alıyorsanız, heparin ile değiştirmeniz tavsiye edilir. Bunun nedeni, heparinin gebelikte kullanımının daha güvenli olmasıdır (warfarinin fetal anormalliklere neden olma konusunda önemli bir riski vardır). Heparin ve/veya warfarinin emzirme sırasında kullanımı güvenlidir.

DVT’nin Önlenmesi

Bazı durumlar geçici olarak bir pıhtılaşma riski taşıyabilir ve bu durumlarda bir süre kan inceltici tedavi almanız tavsiye edilebilir. Hamilelik ve doğumdan sonra, uzun süreli (6 saatten fazla) uçak seyahati, cerrahi ya da ağır hastalıklar gibi sizi hareketsiz kılan durumlar bunlar arasında sayılabilir. Bu gibi durumlarda DVT’yi önlemeye yardımcı olmak için uçuş çorapları veya kompresyon çorapları gibi özel çoraplar da önerilebilir.

Trombofilisi olan kişiler için genel tavsiyeler

• Herhangi bir tıbbi tedavi veya ameliyat geçiriyorsanız, doktorunuza veya ilgili sağlık personeline trombofili hakkında bilgi verin.
• Bir kan pıhtısının uyarı belirtilerine dikkat edin. Eğer şüpheleniyorsanız hemen tıbbi yardım alın (Yukarıda açıklanan semptomlara göz atın).
• Yeterli miktarda sıvı alarak sıvı eksikliğinden (dehidrasyon) kaçınmaya çalışın. Dehidrasyon, kan pıhtılaşmasına katkıda bulunabilir.
• Yürüyüş yapın ve uzun süre hareketsiz kalmaktan kaçının. Hareketsizlik, bacaklarda kan pıhtılarına (DVT) neden olur.
• Kullandığınız ilaçlara dikkat edin: Bazı ilaçlar tromboz riskini artırır. Örneğin, doğum kontrol hapı veya bantı ve hormon replasman tedavisinin birlikte kullanılması bu riski artırabilir. Bu ilaçları mutlaka kullanmanız gerekiyorsa, doktorunuz bunlarla birlikte başka bazı ilaçları kullanmaktan kaçınmanızı veya kan pıhtılaşmasını etkilemeyen birine geçmenizi tavsiye edebilir.
• Aşırı kilolu (obez) olmak bacaklarda kan pıhtılaşması riskini artırır.
• Kan damarlarını sağlıklı tutmak için (özellikle arterler yani atar damarlar), sigara içmeyin. Sigara içimi de arteryel tromboza neden olduğu için, arterlerde kan pıhtılarına neden olabilecek bir tipte trombofili varsa pıhtılaşma riski artabilir.

Trombofili komplikasyonları nelerdir ve klinik seyir nasıldır?

Çoğu zaman komplikasyon olmaz. Trombofili’nin birçok formu hafiftir, bu nedenle trombofili olan birçok insan için klinik takipte hiçbir problem olmayabilir. Ayrıca, tedavi birçok durumda komplikasyonları başarılı bir şekilde önleyebilir.

Pulmoner emboli, inme, kalp krizi, beyin veya karın damarlarındaki bir kan pıhtısı yaşamı tehdit eden durumlar olabilir. Erken tedavi hayat kurtarıcı olabilir ve komplikasyonları azaltır. Bu nedenle, herhangi bir kan pıhtısından şüpheleniyorsanız, belirtilerin farkında olmak ve hemen tedaviye başvurmak önemlidir.

Yukarıda belirtildiği gibi, bazı trombofili türleri (hepsinde değil) gebeliğin problemlerini arttırabilir. Bu durum trombofilinin türüne bağlıdır ve bireye göre değişiklik gösterebilir. Bu nedenle doktorunuz gebelik sırasında uymanız gereken size özgü bazı tavsiyelerde bulunabilir ve ilaç tedavisi uygulayabilir. Bununla birlikte, trombofili olan birçok kadın başarılı gebeliklere sahiptir.

 

Kan inceltici tedaviye bağlı da komplikasyonlar gelişebilir. Aspirin, heparin ve warfarin ilaçlarının her türlü kanama yapma riski mevcuttur. Bu nedenle, doktorunuz tarafından anlatılan tedaviyi almanın artılarını ve eksilerini tartmak önemlidir. Kişisel durumunuz ve tercihleriniz dikkate alınmalıdır.

Akrabaların tetkik edilmesi

Sizde veya ailenizde kalıtsal (genetik) bir trombofili varsa, kendiniz veya yakın akrabalarınız için testler yapmanız istenebilir. Bu, siz veya ailenizdeki diğer kişilerin aynı koşulu olup olmadığını görmek içindir. Bununla birlikte, trombozu olmayan trombofilili kişilere bakmanın yararları henüz kanıtlanmamıştır. Bu yüzden kimin test edilmesi gerektiğine dair kurallara uyulması ve doktorunuzun verdiği bilgilere göre hareket edilmesi daha uygun olacaktır.

Trombofili türleri nelerdir?

Bu bölüm, daha sık görülen trombofili türlerini açıklamakla birlikte, her durumu kapsamamaktadır.

Trombofili türleri üç başlık altında toplanabilir:

1. KALITSAL TROMBOFİLİ
2. EDİNİLMİŞ TROMBOFİLİ
3. KARIŞIK KALITSAL / EDİNSEL TROMBOFİLİ

KALITSAL TROMBOFİLİ

Faktör V Leiden

Bu durum “faktor 5 leyden’ olarak telaffuz edilir. Avrupa kökenli insanlarda oldukça yaygındır. Yirmi Avrupalı’dan 1’i faktör V Leiden genine sahiptir. Bu gen, pıhtılaşma sürecinin faktör V kısmını etkiler ve pıhtılaşma sürecinin sürekli bir hal almasını ve daha uzun sürmesini sağlar. Geni sadece anne veya babadan yani bir ebeveynden alan kişiler için “heterozigot faktör V leiden” mutasyonundan söz edilirlen, geni hem anne hem babadan alan kişilerde “homozigot faktör V Leiden” mutasyonundan söz edilir. Heterozigot kişilerde pıhtı riski 3 kat artar iken, homozigot kişilerde bu risk 8 kattır. Bu nispeten düşük bir risktir, bu yüzden faktör V Leiden olan çoğu insanda pıhtıya dair bir problem geliştirmez.

Prothrombin 20210 gen mutasyonu

Protrombin bir pıhtılaşma faktörüdür ve 20210 geninde mutasyon bozukluğu olan insanlarda protrombinde bir değişiklik meydana gelir ve bu da kan pıhtılaşmasını daha kolay hale getirir. Avrupa kökenli yaklaşık 50 kişiden 1’i bu gene sahiptir. Güney Avrupa kökenli insanlarda daha yaygındır. Bir damarda kan pıhtılaşma riskini normal riskin iki katına çıkarır. Bu da nispeten düşük bir risktir, dolayısıyla “protrombin 20210 gen mutasyonu” olan çoğu insanda tromboz gelişmez.

Protein C eksikliği

Protein C, kanda doğal olarak bulunan bir antikoagülan proteindir. Kalıtsal protein C eksikliği nedeni ile pıhtılaşma oluşma riski aileler arasında değişir. Bunun nedeni, her ailenin protein C geninde farklı bir değişikliğe sahip olmasıdır. Risk düzeyiniz için en iyi rehber, sizin veya akrabalarınızın kan pıhtısı olup olmadığıdır. Bu hastalığın en ağır formu yenidoğan bebeklerde izlenir. Eğer bir yenidoğan bebek protein C eksikliği olan iki geni birden miras almışsa (“homozigot protein C eksikliği”), doğumdan hemen sonra eksikliği taşıyan bu bebeğin cilt damarlarında ani ve yaygın trombozlar (purpura fulminans olarak adlandırılan bir durum) gelişir. Bu klinik durum büyük oranda ölümle sonuçlanır. Sadece anne veya babanın birisinden bu gen mutasyonunu almış ise “heterozigot protein C eksikliği” durumundan söz edilir ve bu durum kan inceltici (antikoagülan) ilaçlar ve gerekirse protein C konsantreleri ile tedavi edilir.

Protein S eksikliği

Protein S, aynı protein C gibi kanda doğal olarak bulunan bir antikoagülan proteindir. Protein S eksikliği nadirdir. Kan pıhtılaşması oluşma riski aileler arasında değişir. Riskinizi anlayabilmenizin en iyi yolu diğer akrabalarınızda kan pıhtısı olup olmadığına bakmaktır.

Antitrombin eksikliği

Antitrombin denilen protein de aynı protein C ve S gibi kandaki doğal antikoagülan proteinlerden biridir. Gerek genetik olarak gerekse başka hastalıklara bağlı olarak farklı tiplerde antitrombin eksikliği görülebilir. Kalıtsal form oldukça nadir görülür.

Öte yandan, antitrombin eksikliği oldukça şiddetli bir trombofili türüdür. Kan pıhtılaşma riskini, aileler arasında değişmekle birlikte normal riskin 25-50 katı kadar artırabilir. Bu durumda, sadece bacaklarda veya akciğerde değil, aynı zamanda kol, bağırsak, beyin veya karaciğerin damarlarında da dahi kan pıhtısı oluşabilir. Antitrombin eksikliği olan yaklaşık 2 kişiden 1’i 30 yaşından önce bir kan pıhtılaşması geliştirir.

Antitrombin eksikliğiniz var ve bir kan pıhtısı gelişirse, uzun süreli olarak warfarin adlı ilacı almanız tavsiye edilebilir. Ancak doktorununuz bu kararı sizinle beraber tartışarak bireysel olarak verir. Herhangi bir ameliyat durumunda tromboz riski daha yüksek olduğu için antitrombin konsantreleri ile tedavi edilmeniz gerekebilir.

Antitrombin eksikliği olan gebelerde heparin ile antikoagülan tedaviye genellikle ihtiyaç duyulur. Nadir olarak antitrombin konsantreleri ile tedavi de gerekebilir.

Çocuklarda da antitrombin eksikliği görülebilir. Anne babaların tromboz belirtilerini algılayabilmeleri için farkında olmaları gerekir. Çoğu çocukda bir tromboz görülmese de, cerrahi gibi durumlarda risk artmaktadır. Bazı yeni doğmuş bebekler de kan pıhtılaşması görülebilir. Bu durumda, antikoagülan tedavi veya antitrombin konsantresi gerekebilir. Antitrombin eksikliği olup çocuk bekleyen ebeveynler bunu doktorlarıyla tartışmalıdır.

Disfibrinojenemi

Bu, fibrinojen adı verilen bir pıhtı çözücü kimyasalın normal çalışmadığı nadir bir genetik bozukluktur. Hem pıhtılaşma hem de artmış kanama veya her ikisi de olabilir.

Kombine kalıtsal trombofili

Bir kişide birden fazla kalıtsal trombofili tipinin görülmesine kombine trombofili denir. Örneğin, faktör V Leiden ile birlikte protrombin 20210 gen mutasyonu görülebilir. Kombine trombofili ile birlikte, kan pıhtısı gelişme riski çoğalır ve her iki durumun tek başına yaptığı riskden daha fazla bir pıhtılaşma riski söz konusu olur.

KAZANILMIŞ TROMBOFİLİ

Kazanılmış trombofililer kalıtsal değildir ve genellikle erişkin yaşlarda başlar.

Antifosfolipid sendromu (AFS)

Antifosfolipid antikorları olarak adlandırılan, kandaki bazı bağışıklık sistemi proteinlerinden (antikorlar) kaynaklanır. AFS, damarlarda olduğu gibi, arterlerde ve küçük kan damarlarında da kan pıhtılaşmasına neden olabilir. AFS bazı durumlarda gebeliği etkileyebilir, düşüklere neden olabilir. Öte yandan, AFS’li birçok kadının hamileliğinde problemleri yoktur. Bu problemler tedavi ile azaltılabilir ya da önlenebilir.

 

AFS saptanan hamileler düşük doz aspirin ile tedavi edilebilir. Eğer bir pıhtılaşma yani tromboz söz konusu ise genellikle warfarin kullanılması tavsiye edilir (gebelik mevcutsa heparin).

Paroksismal noktürnal hemoglobinüri

Genetik bir bozukluktan kaynaklanmakla birlikte bu bozukluk kalıtsal olarak erken yaşlarda değil ileri yaşlarda hastalık meydana getirir. Nadir bir durumdur. Genellikle bağırsak, karaciğer veya beyin damarları gibi olağandışı bölgelerde venöz trombozlara yol açabilir. Antikoagülasyon gerekli olabilir ve bu durum için başka tedaviler de uygulanması gerekebilir.

Diğer kazanılmış trombofili nedenleri

Makalenin başında bahsedilen trombosit yüksekliği ile seyreden hastalıklar, bazı kemik iliği bozuklukları, bazı böbrek hastalıkları, kronik inflamatuvar bağırsak hastalıkları ve ilerlemiş kanserler kazanılmış trombofili nedenleri arasında sayılabilir. Hem pıhtı oluşmasını önlemek, hem de altta yatan hastalığı tedavi etmek gerekir.

KARIŞIK KALITSAL / EDİNSEL TROMBOFİLİ

Bunlar hem kalıtsal hem de sonradan kazanılmış olarak görülebilecek nedenlerden kaynaklanmaktadır.

Hiperhomosisteinemi

Bu, kanda homosistein adı verilen protein yapı taşının artması ile karakterize hem arteriyel ve hem de venöz kan pıhtılaşma riskini arttırdığı düşünülen bir durumdur.  Kan damarlarına zarar verir. Bu nispeten yumuşak bir durumdur, ancak bir kan pıhtılaşması için risk faktörlerine katkıda bulunabilir. B12 vitamini ve folik asit yardımcı olabilir.

Artmış faktör VIII düzeyleri

“Faktör 8” olarak telaffuz edilir. Bu, pıhtılaşma mekanizmasından sorumlu olan faktör VIII adı verilen protein düzeyinin yüksek olmasından kaynaklanır.  Faktör VIII’in gerçek seviyesine bağlı olarak, pıhtılaşma riski yaklaşık altı kat artabilir. Kan pıhtılaşması için nispeten düşük bir riske sahiptir.

Sonuç olarak, “tromboz” ya da “kan pıhtılaşması” ihmal edilemesi gereken, hem tedavi hem önlem için hekim ve hastanın yakın işbirliği ve uyum içerisinde olmasını gerektiren bir rahatsızlıktır. Her tromboz durumu “trombofili” olmamakla birlikte risk değerlendirmesi neticesinde trombofili olma olasılığı yüksek hastalar detaylı incelenmeli ve yakın takip edilmelidir.

 

Prof. Dr. H. İsmail SARI

İç Hastalıkları ve Hematoloji Uzmanı

 

Kaynaklar

1. https://my.clevelandclinic.org
2. https://www.mayoclinic.org
3. https://www.uptodate.com
4. Carroll BJ, Piazza G. Hypercoagulable states in arterial and venous thrombosis: When, how, and who to test? Vasc Med. 2018;23:388-399.
5. Hypercoagulable States and Thrombophilias: Risks Relating to Recurrent Venous Thromboembolism.Semin Intervent Radiol. 2018;35(2):99-104.
6. https://patient.info